Les vomissements partagent, avec la fièvre, le privilège d’être un des symptômes les plus fréquents de la pathologie pédiatrique. Le vomissement peut être le signe d’une maladie bénigne ou très grave, révéler une affection digestive ou non et imposer de simples conseils diététiques ou un acte chirurgical urgent.
Les vomissements qui sont des rejets du contenu gastrique demandent des contractions musculaires abdominales, alors que les régurgitations sont de simples rejets survenant après le repas. Nous n’aborderons pas le mérycisme (remontée volontaire d’aliments dans la bouche avec redéglutitions) qui se voit dans des troubles psychologiques graves.
La description précise du vomissement permet la plupart du temps d’évoquer un diagnostic: la quantité, l’odeur, la couleur (filet de sang), I’horaire (juste après ou à distance du repas), la date d’apparition, sont ils isolés ou associés à d’autres symptômes ?
Sont ils provoqués par un changement de position, une toux ou spontanés ?
Le nourrisson qui vomit doit être examiné complètement pour rechercher des signes associés qui vont la plupart du temps suffire à faire le diagnostic. Quelquefois, des examens vont être demandés, soit pour apprécier le retentissement des vomissements (prise de sang) soit pour confirmer le diagnostic (examens radiologiques en général).
Les causes des vomissements sont très nombreuses mais peuvent être divisées en causes mécaniques d’origine digestive ou causes extra digestives, infectieuses surtout.
Les causes digestives
Le vomissement est souvent isolé mais important. Il survient la plupart du temps de façon brutale et n’est pas accompagné de signes infectieux
Le reflux gastro œsophagien
C’est la cause la plus fréquente des régurgitations et des vomissements du nourrisson. Ces régurgitations débutent souvent dès les premières semaines de vie. Elles surviennent sans effort après les biberons et les changements de position les facilitent.
D’autres fois, ce sont de vrais vomissements qui peuvent entraîner des pleurs du fait de leur pénibilité. Il est rare que ces vomissements s’accompagnent de filets sanglants, d’épisodes de toux ou de bronchites à répétition. La prise de poids est correcte sauf si ces vomissements se prolongent des semaines.
Cette symptomatologie clinique est souvent suffisante pour faire le diagnostic. Il est rare qu’une
radiographie avec un produit de contraste (transit œso gastrique) ou une pH métrie des 24 heures (enregistrement du pH œsophagien par une sonde œsophagienne) soient nécessaires.
Le traitement va consister à épaissir les biberons avec de la Gélopectose, du Gumilk ou du Polysilane et à y associer des médicaments qui vont renforcer le muscle du bas œsophage (Prépulsid). On ajoute souvent des protecteurs de la muqueuse œsophagienne(Gaviscon, Phosphalugel). Les mesures positionnelles sont indispensables: faire dormir l’enfant en position ventrale sur un matelas dur incliné à 30 degrés.
La sténose hypertrophique du pylore
C’est une affection due à une hypertrophie du muscle du pylore qui obstrue complètement le passage entre l’estomac et le duodénum. Elle atteint le plus souvent le garçon et la simple histoire clinique permet d’évoquer le diagnostic.
C’est un nourrisson de 3 à 5 semaines bien portant qui du jour au lendemain vomit de façon très abondante en jet après chaque biberon. Au bout de 2 ou 3 jours, il y aura une perte de poids mais l’enfant est affamé. Le médecin recherchera au niveau de l’abdomen des ondulations péristaltiques (sortes de vagues qui se déplacent à la superficie de l’abdomen) et palpera quelquefois la petite masse dure de l’hypertrophie du muscle (« olive pylorique »). Le diagnostic est confirmé par l’échographie abdominale qui permet de voir le muscle hypertrophié. Quelquefois encore, un transit œso gastrique est nécessaire.
Le traitement ne peut être que chirurgical. Certains chirurgiens le font par cœlioscopie, d’autre plus nombreux font une intervention classique: dans les 2 cas, cela consiste à faire une incision du muscle pylorique. L’hospitalisation est
de 4 à 5 jours.
L’invagination intestinale aiguë
L’invagination est responsable d’une occlusion intestinale puisque c’est une partie du côlon qui va se retourner comme un doigt de gant dans la partie d’aval du côlon. Cela survient le plus souvent chez l’enfant entre 5 et 9 mois. Le nourrisson va avoir des cris de douleur, des vomissements et une émission de sang par l’anus (rectorragies).
La douleur est brutale, brève de quelques minutes, l’enfant est pâle, puis survient une accalmie où l’enfant reprend un aspect normal. Les douleurs se répètent à un rythme plus ou moins régulier. Les vomissements ou le refus du biberon accompagnent ces crises. Quelques heures après, la rectorragie apparaît.
La palpation de l’abdomen permet quelquefois de sentir sous les doigts l’invaginationelle même.Cette invagination se voit à l’échographie, mais le lavement
baryté (injection de produit de contraste par l’anus) est indispensable. Il permet de confirmer le diagnostic et de traiter en réduisant l’invagination.
Ce n’est que dans le cas où la réduction est incomplète ou impossible, qu’une intervention chirurgicale est nécessaire.
L’intolérance aux protéines du lait de vache
Les vomissements débutent dès la prise du premier ou deuxième biberon après un allaitement maternel. Si l’enfant est nourri artificiellement dès la naissance, il faut quelquefois plusieurs jours avant que les vomissements n’apparaissent. à ceux ci s’associent de temps en temps une diarrhée et par conséquent une non prise de poids.
Souvent, il existe dans la famille des antécédents d’intolérance ou d’allergie.
Tous les laits d’enfants sont faits à partir du lait de vache. Il faut donc les supprimer et les remplacer par des produits synthétiques (Nutramigen, PeptiJunior, Alfaré). Cette substitution se fera jusqu’à 9 10 mois, puis on essaiera de réintroduire le lait et les laitages. En cas de rechute, une nouvelle réintroduction se fera vers 24 mois.
Les causes d’origine extra digestives
L’infection aiguë
Toute infection aiguë chez le nourrisson peut provoquer des vomissements. On comprend l’importance alors de prendre la température de l’enfant et d’en rechercher la cause. Dans la plupart des cas, il s’agit d’une rhino pharyngite ou d’une otite.
La coqueluche est responsable de vomissements au moment de la quinte de toux. Quelquefois, une infection urinaire peut entrainer des vomissements.
Les causes neurologiques
Dans un contexte fébrile, des vomissements peuvent survenir lors d’une méningite que le médecin recherchera. Des
traumatismes crâniens ou des hématomes intra crâniens sont aussi responsables de vomissements. Tout enfant qui a un traumatisme crânien et qui vomit dans les heures qui suivent, doit être surveillé de près surtout sur le plan neurologique.
Les gastro entérites
Les vomissements peuvent précéder de quelques heures la diarrhée qui s’accompagne de fièvre. Le traitement va consister à éviter la déshydratation en proposant des solutions dites de réhydratation (GES45,Adiaril, Gallialite) pendant 24 à 48 heures.
Pour éviter les vomissements, il faut donner à boire souvent mais en petites quantités.
Les maladies métaboliques
Les maladies rares du métabolisme des sucres ou des acides aminés, s’expriment souvent par des vomissements. Ces vomissements souvent répétitifs s’accompagnent toujours d’autres signes: gros foie, troubles de la conscience. Le diagnostic nécessite des examens de sang très spécialisés.
L’intoxication médicamenteuse
La survenue brutale de vomissements doit toujours faire penser à une intoxication médicamenteuse: Digitaline ou Théophylline en particulier. L’intoxication à l’aspirine est aussi responsable de vomissements. De cela découle une règle: ne pas redonner d’aspirine à un enfant qui vient de vomir après la prise sous prétexte qu’il ne l’aurait pas absorbé. Ceci est valable pour tous les médicaments qui ont souvent une absorption gastrique très rapide.
L’origine psychologique
Elle est très fréquente. C’est le cas de ces vomissements qui surviennent pendant le biberon ou le repas, que l’on définit comme vomissements refus, ou forcing alimentaire. L’enfant a en général un appétit très capricieux et dès que les parents le forcent à manger, il vomit. Il n’y a jamais de perte de poids et l’enfant se nourrit en dehors des repas en grignotant toute la journée. Un repas doit être proposé à l’enfant et non imposé!
Le vomissement du nourrisson est un symptôme très fréquent et la recherche d’autres symptômes, soit par l’interrogatoire, soit par l’examen clinique complet, permet souvent d’avoir un diagnostic et donc de proposer un traitement adéquat. Les examens biologiques ou radiologiques ne sont là que pour confirmer. Cependant, quelques nourrissons peuvent vomir sans qu’une explication précise puisse être donnée.