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Les fractures du poignet : Tout ce qu’il faut savoir

Les fractures du poignet : Tout ce qu’il faut savoir

Les récentes vagues de froid ont provoquées un nombre important de chutes. La prise de contact brutal de la main au sol a engendré bien souvent une fracture du poignet. C’est par dizaine, qu’à chaque période de gel, les blessés se présentent aux urgences des cliniques et des hôpitaux.

Les fractures du poignet sont donc fréquentes. Il en existe de nombreuses variétés si bien que leurs conséquences sont très diverses. Certains blessés récupéreront un poignet normal, d’autre, au contraire, conserveront des séquelles parfois gênantes.

Définition d’une fracture du poignet

Le plus souvent, la fracture du poignet siège au niveau de l’extrémité inférieure du radius. Elle ne concerne pas l’articulation du poignet elle-même. La partie fracturée se déplace du côté du dos de la main et la région du poignet apparaît déformée . Cette déformation, évidente au début, s’estompe assez rapidement lorsque le poignet enfle.

Petit cours d’anatomie

Il existe au niveau de la région du poignet deux mécaniques articulaires distinctes:

  • L’une associe le radius et le cubitus et permet les mouvements de torsion de l’avant-bras. Ce sont les mouvements qui permettent, sans bouger le coude, de poser la main à plat sur une table ou, au contraire, de tourner la paume vers le ciel. Ces mouvements de torsion sont quotidiennement utiles (tourner une clé dans une serrure, visser à l’aide d’un tournevis, etc.).
  • L’autre concerne l’articulation du carpe, composée de deux groupes d’osselets qui glissent les uns sur les autres. Cette articulation permet les mouvements de la main sur l’avant-bras: flexion de la main d’avant en arrière ou sur le côté. Tous ces osselets ont des mouvements très précis les uns sur les autres et sont unis par un ensemble de petits ligaments qui assurent leur cohésion et l’harmonie de leurs mouvements.

Mécanisme des fractures du poignet

Il s’agit presque toujours d’une chute sur la paume de la main.
Selon que l’on tombe bien dans l’axe de l’avant-bras ou au contraire, la main plus ou moins inclinée sur le côté, selon la violence de la chute (de sa hauteur, d’un escabeau, d’un échafaudage, d’un deux roues), la fracture sera plus ou moins complexe et pourront exister des lésions associées (autres fractures du même membre ou lésion de l’articulation du poignet)

Les variétés

La fracture la plus commune, est la fracture dite de Pouteau Colles , du nom des deux médecins qui l’ont décrite. C’est une fracture de l’extrémité inférieure du radius, n’intéressant pas l’articulation du poignet elle-même. Le déplacement s’effectue vers le dos de la main.
Cette fracture peut se compliquer de traits de refonds dans le fragment osseux détaché: ces traits de fracture descendent jusque dans l’articulation. I1 s’agit alors d’une fracture articulaire. I1 peut y avoir un ou plusieurs traits qui détachent autant de fragments osseux. Toute l’extrémité inférieure du radius peut être fragmentée. I1 s’agit alors d’une fracture comminutive articulaire de l’extrémité inférieure du radius. Une partie seulement de l’extrémité inférieure du radius peut être fracturée: il s’agit alors de fracture marginale antérieure ou postérieure ou de fracture cunéenne. Le déplacement de la fracture peut se faire vers l’avant (vers la paume de la main) au lieu de se faire vers l’arrière comme à l’accoutumée
Chez l’enfant , la structure de l’os jeune, en croissance, encore assez élastique, explique la survenue de quelques aspects particuliers: Simple tassement motte de bourre , avec déplacement minime, sans déformation apparente, mais parfois découvert avec retard. L’enfant n’ayant pas osé raconter la survenue d’une chute au cours d’une escalade interdite ou quelque autre sottise…
Fracture incomplète dite en bois vert tout à fait semblable à l’aspect d’une branche de bois que l’on essaie de rompre et qui cède progressivement au lieu de casser net comme du bois bien sec.
A l’adolescence, en fin de croissance, survient volontiers un type de fracture particulier: le décollement épiphysaire . A cet âge en effet, la structure à partir de laquelle l’os grandit en longueur est le siège d’une activité intense. C’est le cartilage de croissance appelé encore plaque de croissance ou plaque épiphysaire (cette zone n’a rien à voir avec le cartilage qui recouvre les articulations). En fin de croissance, cette zone est relativement fragile et a une résistance moindre que l’os avoisinant ou les ligaments du poignet. Le trait de fracture passe donc volontiers à ce niveau.
Enfin, chez l’enfant toujours, on rencontre très fréquemment une fracture associée de l’extrémité inférieure des deux os de l’avant-bras. Il ne s’agit plus vraiment d’une fracture du poignet mais plutôt d’une fracture du quart inférieur des deux os de l’avant-bras .

Traitement des fractures du poignet

Le but est de réduire la fracture (remettre les fragments en place) et de les maintenir jusqu’à leur consolidation (quatre à six semaines).
La réduction de la fracture peut se faire le plus souvent par des manœuvres externes . Les gestes à effectuer dépendent du type de la fracture et de son déplacement.
Le maintien des fragments en place peut être obtenu de plusieurs façons:

  • En immobilisant le poignet à l’aide d’un plâtre, dans une position telle que la fracture reste bien réduite. C’est ce qu’on appelle un traitement orthopédique. Le plâtre( en résine) maintient le poignet en position de réduction et doit être bien moulé sur les reliefs osseux du poignet. Il existe toujours un risque de déplacement de la fracture sous le plâtre, quelle que soit la perfection du résultat obtenu initialement.
    C’est pourquoi des radiographies faites au travers du plâtre sont nécessaires pour surveiller la fracture et vérifier l’absence de déplacement secondaire.
    En principe, des radiographies sont ainsi pratiquées au deuxième ou troisième jour après la réduction puis à huit et quinze jours. A partir de la troisième semaine il n’y a pratiquement plus de risque de déplacement.
  • Embrochage : pour éviter le risque de déplacement sous plâtre et la nécessité de reprendre la réduction, on a souvent recours à des broches pour fixer les fragments. Il s’agit de petites aiguilles d’acier de 1,5 à 2 mm de diamètre bien acérées, qui permettent d’épingler les fragments. Ces broches restent en place jusqu’à la consolidation (6 semaines environ). Ces broches peuvent dépasser de la peau et dans ce cas pourront être retirées à la consultation par le chirurgien sans qu’une nouvelle anesthésie soit nécessaire. Parfois les broches peuvent avoir été sectionnées au ras de la peau pour éviter tout risque d’infection cutanée autour des broches, mais alors, il faudra une anesthésie locale ou une nouvelle anesthésie générale pour les retirer.
  • Dans certains cas, au lieu de chercher à réunir directement les fragments entre eux, les broches sont utilisées comme des coins ou des leviers et servent à caler le fragment fracturé. Elles sont introduites au niveau du foyer de fracture lui-même.
    Lorsque des broches sont mises en place, une immobilisation à l’aide d’un plâtre reste souvent nécessaire, à la fois pour protéger le montage, et pour soulager la douleur. Toutefois, ce plâtre pourra être rembourré à l’intérieur et sera assez confortable en principe. Enfin, il n’est pas utile, puisque les broches assurent le maintien de la fracture, d’immobiliser le poignet en position forcée.
  • Plaque vissée: dans certains cas une plaque est utilisée. Il s’agit le plus souvent d’une plaque vissée sur la face antérieure (palmaire) du radius. Ces plaques sont le plus souvent utilisées en cas de fracture marginale antérieure. La plaque peut rester en place, mais sera en fait souvent retirée, surtout chez un sujet Jeune.
  • Fixateur externe : En cas de fracture ouverte avec lésion cutanée importante, ou plus souvent en cas de fracture très comminutive, avec de multiples refonds articulaires, le chirurgien peut avoir recours à un fixateur externe. Il s’agit d’un appareil qui prend appui au niveau du radius, d’une part, et au niveau des os de la main (métacarpien) d’autre part, et maintient ainsi, à distance, la réduction obtenue à l’aide des manœuvres externes habituelles. Des tiges filetées, de 3 mm de diamètre (sorte de longue vis) prennent ainsi un bon encrage dans l’os, et l’appareil lui-même est fixé sur ces fiches. Ce type d’appareil doit rester en place jusqu’à consolidation (6 à 8 semaines). Tout est retiré ensuite.

Résultats des traitements

Nous avons vu qu’existaient de multiples lésions rassemblées sous le même nom de fracture du poignet. Manifestement. toutes ne se comportent pas de la même façon et certaines fractures sont plus graves que d’autres.
Une fracture avec un trait simple, sans atteinte de l’articulation elle-même, chez un sujet jeune, aura toutes les chances de guérir sans problème. Au contraire, une fracture complexe, avec multiples refends articulaires, risque, malgré une réduction aussi parfaite que possible, de laisser des imperfections et des séquelles, surtout gênantes chez un travailleur de force.
Tout se passe donc au moment de l’accident, et selon le type de la fracture, on aura les meilleures chances de retrouver un poignet normal, ou bien, dans les cas moins favorables, il faudra s’attendre à conserver un certain handicap.
C’est dire l’importance et l’influence des lésions associées à cette fracture sur le résultat final.

Lésions associées

Les plus fréquentes siègent au niveau de l’articulation entre radins et cubitus: les ligaments assurant la cohésion de cette articulation peuvent avoir été lésés au cours de l’accident. Il peut en résulter une gêne ou des douleurs lors des mouvements de torsion ou de vissage.
Des lésions du carpe lui-même peuvent surtout survenir: fracture du scaphoïde, luxation du carpe. Ce sont des lésions qui ont une gravité certaine et, bien que traitées en même temps que la fracture du poignet, risquent ensuite d’évoluer pour leur propre compte, laissant parfois subsister un handicap important.
Il peut aussi s’agir de lésions plus à distance du poignet (fracture de l’avant-bras, du coude, du bras ou de l’épaule, lésions de la main ou des doigts): elles peuvent compliquer le travail du chirurgien et handicaper temporairement un peu plus le blessé, mais, en principe, elles ne modifient pas le résultat que l’on il peut attendre du traitement de la fracture du poignet.

Soucis et complications

Nous avons déjà évoqué le problème du risque de déplacement sous plâtre d’une fracture traitée orthopédiquement. Il s’agit d’un incident, mais qui impose le plus souvent de reprendre la réduction. Une nouvelle anesthésie sera donc nécessaire. Dans ce cas, une fixation de la fracture (broche, le plus souvent) évitera la survenue d’un nouveau déplacement sous plâtre.
Les broches et les fiches de fixateur externe peuvent aussi être à l’origine d’ennuis mais le plus souvent bénins: irritation de la peau, irritation d’un rameau nerveux ou d’un tendon sur le trajet d’une broche. Le plus souvent, tout cède après l’ablation des broches. Les véritables infections ou les soucis sur un rameau nerveux ou un tendon sont beaucoup plus rares et amènent exceptionnellement à effectuer un geste chirurgical.

Deux autres types d’ennuis peuvent survenir:

Les raideurs articulaires au sortir du plâtre : si le coude récupère assez vite et relativement facilement une mobilité normale, le poignet en revanche, nécessitera souvent l’aide plus attentive d’un kinésithérapeute pour retrouver une mobilité satisfaisante. Le plus long à récupérer c’est une force de serrage suffisante car il faut souvent plusieurs semaines avant de pouvoir soulever ou manipuler des objets lourds.
La survenue d’un syndrome algo dystrophique: il s’agit d’une complication assez fréquente en traumatologie. Le plus souvent elle ne fait que retarder la guérison sans compromettre le résultat que l’on est en droit d’espérer.
Mais cette situation est très gênante car le patient soufre, le jour, de douleurs assez vives à toute mobilisation du poignet et, la nuit, il est réveillé par la douleur.
Le poignet, la main, les doigts sont gonflés, enraidis, la peau est assez souvent brillante, lisse et il existe volontiers une hypersudation.
Les douleurs peuvent remonter dans le coude et l’épaule qui sont parfois enraidis. Ces douleurs gênent le bon déroulement de la rééducation.
La raideur du poignet et des doigts représente un handicap certain. Heureusement, ces manifestations maintenant bien connues, réagissent le plus souvent favorablement aux traitements Des injections sont souvent nécessaires car on a recours à de la calcitonine. L’évolution est assez longue, pénible, et se compte en semaines.

Ce qu’il faut retenir

Si les fractures graves atteignant l’articulation du poignet ou s’associant à des lésions ligamentaires risquent de laisser
des séquelles, cela d’autant plus que la complexité de la fracture aura empêché d’obtenir une reconstitution exacte de l’anatomie (gêne aux travaux de force, aux mouvements de vissage, douleurs, limitation de l’amplitude des mouvements) avec, à long terme, évolution vers l’arthrose, il ne faut pas oublier que dans l’immense majorité des cas, l’évolution est tout à fait favorable.
Une fracture du poignet, sans atteinte articulaire, doit pouvoir consolider sans séquelle grâce à un traitement approprié. Même la force de préhension (force de serrage) doit pouvoir être retrouvée au bout de quelques temps. La principale gêne étant lice à la période d’immobilisation plâtrée.

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