Le système circulatoire comprend l’appareil cardio-vasculaire (cœur, artères, veines, capillaires), qui transporte le sang dans tout le corps. Cet appareil est bien connu de tous, par la perception des battements du cœur, du pouls artériel, par la vue des veines sous la peau. La circulation du sang fut découverte par l’anglais William Harvey dès les premières années du XVIIème siècle.
Le système circulatoire comprend aussi un appareil beaucoup plus modeste, bien que très important, non perceptible à l’état normal et difficile à mettre en évidence par l’anatomiste: les vaisseaux et ganglions lymphatiques, chargés de transporter la lymphe.
Les vaisseaux et ganglions lymphatiques
Les tissus du corps baignent dans du liquide interstitiel: l’homme en contient environ 10 litres! Ce liquide, la lymphe, qui provient du sang par filtration à travers la paroi des capillaires, circule lentement dans les espaces tissulaires avant d’être drainé par les vaisseaux lymphatiques.
On distingue deux systèmes de vaisseaux lymphatiques:
- un système profond, viscéral, qui draine une lymphe riche en lipides provenant de l’absorption digestive: le chyle.
- un système superficiel, sous-cutané, qui draine la lymphe en provenance des membres et de la paroi du corps.
Les vaisseaux lymphatiques ressemblent quelque peu à des veines, dont ils accompagnent souvent le trajet, mais ils sont beaucoup plus grêles. Ils se rassemblent dans des vaisseaux collecteurs, comme le canal thoracique, qui vont se jeter dans les grosses veines du tronc, comme la veine sous-clavière gauche.
Sur leur trajet dans les membres ou dans le tronc, les vaisseaux lymphatiques présentent des renflements remplis de tissu lymphoïde: les ganglions lymphatiques.
Les ganglions lymphatiques superficiels se trouvent à la face postérieure du coude (ganglions épitrochléens), dans l’aisselle (ganglions axillaires), à l’aine (ganglions inguinaux), au cou (ganglions cervicaux). De nombreux ganglions sont présents dans l’abdomen et dans le thorax (ganglions médiastinaux). Dans une aire ganglionnaire, les ganglions sont groupés par deux ou trois, parfois plus, jusqu’à plusieurs dizaines.
Structure d’un ganglion lymphatique
Un ganglion lymphatique normal a une forme sphéroïde ou ovoïde, son diamètre est de 1 à 15 mm: les petits évoquent des grains de riz, les plus gros des haricots. Son contenu est fait essentiellement de follicules lymphoïdes qui sont une agglomération d’innombrables lymphocytes, cellules du corps faisant partie des globules blancs, et responsables des réactions d’immunité.
Les lymphocytes se multiplient au sein des follicules lymphoïdes, ils y mûrissent, et acquièrent les capacités qui les distinguent comme agents de l’immunité: capacité de reconnaissance des microbes et de leurs antigènes, capacité de destruction de ces derniers, en particulier par la sécrétion d’anticorps.
La lymphe pénètre et quitte le vaisseau lymphatique par plusieurs petits vaisseaux lymphatiques, qui forment à l’intérieur du ganglion un réseau microscopique où la lymphe entre en contact avec les lymphocytes.
Rôle des ganglions lymphatiques : une barrière contre l’infection
Examinons le cas d’une infection d’un doigt, comme un panaris. Un microbe a été inoculé, par une piqûre accidentelle, dans les tissus du doigt. Celui-ci est gonflé, rouge, chaud, douloureux: c’est la réaction inflammatoire, dans laquelle les capillaires sanguins se dilatent et laissent passer dans les tissus agressés du liquide interstitiel et des globules blancs (polynucléaires). Les polynucléaires sont responsables de la première vague d’attaque anti microbienne, la phagocytose, processus par lequel les polynucléaires » avalent » les microbes.
Le liquide interstitiel est résorbé au fur et a mesure, sous forme de lymphe, par les vaisseaux lymphatiques. Cette réaction est visible : on distingue, sous la peau de l’avant bras, entre le site de l’infection et les ganglions du coude, les traînées rouges, parfois chaudes et douloureuses, d’une lymphangite.
La lymphe, porteuse des microbes et de leurs cadavres, est filtrée par le fin réseau de vaisseaux lymphatiques au sein du ganglion. Les lymphocytes sont ainsi informés de la nature de l’agression microbienne : ils se multiplient d’une façon effrénée et se mettent à sécréter d’énorme quantité d’anticorps dirigés contre le microbe, qui passent ensuite dans la circulation générale. Cette hyperactivité se traduit par une augmentation de volume des ganglions intéressés, parfois douloureuse : ce sont les adénopathies.
Cette barrière ganglionnaire est d’une extrême importance. Si tout se passe bien, le microbe est détruit, ses débris éliminés par les cellules chargées du » nettoyage « , comme les macrophages, au site de l’infection et dans les ganglions. Enfin, l’organisme, grâce aux lymphocytes, garde en mémoire l’identité de l’agresseur et tient en réserve une capacité de riposte foudroyante par anticorps, s’il venait à récidiver son attaque.
Mais à l’inverse, si la barrière ganglionnaire est franchie, soit du fait d’un germe hypervirulent, soit d’un affaiblissement des défenses de l’organisme, les microbes rescapés, avec la lymphe, sont déversés dans le sang: c’est la septicémie, infection généralisée très dangereuse.
La pathologie des ganglions lymphatiques
La pathologie des ganglions lymphatiques se voit dans deux domaines de la médecine: les maladies infectieuses et la cancérologie.
Les maladies infectieuses :
L’exemple ci-dessus montre qu’une infection s’accompagne d’un gonflement du ganglion dans le territoire en amont: on parle d’une adénopathie satellite.
Une infection de la main, comme décrite ci-dessus, s’accompagne d’adénopathies épitrochléennes (au coude) ou axillaires (dans l’aisselle).
Une infection du pied ou de la jambe s’accompagne d’adénopathies inguinales (à l’aine). En fait, la présence de quelques ganglions à l’aine est très banale. Si vous voulez apprendre – à quoi ressemble – un ganglion lymphatique, palpez soigneusement votre pli de l’aine: il serait bien étonnant que vous n’y trouviez un ou deux ganglions lymphatiques.
Une infection de la gorge, comme une angine, s’accompagne d’adénopathies cervicales, palpables au cou.
La syphilis se traduit par une ulcération des organes génitaux (pénis chez l’homme, vulve chez la femme) accompagnée d’adénopathies inguinales indolores. Ces ganglions sont nombreux (la » pléiade de Ricord « , du nom d’un célèbre spécialiste du siècle dernier), l’un d’entre eux étant plus gros que les autres (le » préfet de l’aine « ).
Un herpès génital récidivant se traduit par des ulcérations douloureuses des organes génitaux (pénis, le plus souvent au niveau du prépuce chez l’homme, vulve chez la femme). Lors de chaque poussée d’herpès, on note la présence de ganglions quelque peu douloureux dans l’aine.
Une primo-infection tuberculeuse pulmonaire s’accompagne d’adénopathies médiastinales, fort bien vues sur le cliché radiologique du thorax de face.
La maladie des griffes du chat, comme son nom l’indique, est due à la transmission d’un microbe particulier par la griffure d’un chat. Elle se traduit par des adénopathies, surtout axillaires, chroniques, avec parfois formation d’abcès. Elle peut être dangereuse chez l’immuno déprimé.
Des poly adénopathies (augmentation de volume des ganglions dans plusieurs régions du corps) se voient dans certaines maladies infectieuses: rubéole, mononucléose infectieuse, toxoplasmose. Une poly adénopathie est fréquente au cours du Sida, infection qui, comme on le sait, atteint les lymphocytes.
Citons ici la sarcoïdose, bien qu’on ne lui connaisse pas de cause, en particulier infectieuse. Cette maladie, que l’on appelle aussi maladie de BesnierBocck&Schaumann, se traduit par des adénopathies et une atteinte pulmonaire pouvant la faire confondre avec une tuberculose.
En cancérologie :
Il existe deux sortes d’atteinte cancéreuse des ganglions:
- soit une atteinte secondaire à un cancer de voisinage: ce sont les adénopathies satellites d’un cancer, ou métastases ganglionnaires.
- soit d’une atteinte cancéreuse des ganglions lymphatiques eux-mêmes: les Lymphomes.
Les métastases ganglionnaires
Lorsqu’un cancer se développe, des cellules cancéreuses peuvent essaimer çà et là, par voie sanguine ou par voie lymphatique. Comme lors des infections, les ganglions lymphatiques constituent une barrière contre la dissémination. Malheureusement, du fait de la nature du processus cancéreux, cette barrière est bien souvent dépassée: dans ce cas, le ganglion ne fait que servir de relais à la dissémination.
L’atteinte clinique (augmentation de volume) ou histologique (présence de cellules cancéreuses dans l’examen microscopique d’un ganglion prélevé) des ganglions satellites contribue à déterminer le stade du cancer, ce qui présente une extrême importance dans le bilan et dans le pronostic de cette affection.
Le cancer du sein en est le meilleur exemple (Cf. Enjeu Médical N°36). Les adénopathies satellites du cancer du sein sont surtout axillaires. Le traitement chirurgical du cancer du sein (ablation du sein atteint, ou ablation seulement de la tumeur) comprend toujours une dissection des ganglions axillaires. L’absence ou la présence de cellules cancéreuses à l’examen microscopique de ces ganglions a une grande importance pronostique et contribue à guider le traitement. L’atteinte des ganglions axillaires est un argument pour associer un traitement médical (chimiothérapie adjuvante) à l’acte chirurgical.
Le cancer du poumon détermine des adénopathies médiastinales (au milieu du thorax), visibles par les examens d’imagerie (radiographie, scanner…) ou lors de la chirurgie.
Le cancer du testicule détermine des adénopathies abdominales, dans la région de la bifurcation de l’artère aorte. Ceci dit, l’adénopathie abdominale n’est pas forcement une adénopathies cancéreuse. Il faut bien diagnostiquer la source pour trouver le meilleur traitement à suivre.
Les cancers de l’appareil digestifs déterminent des adénopathies profondes qui ne sont pas détectées avant la chirurgie. Lors d’une colectomie (ablation du côlon) pour cancer, on dissèque les ganglions satellites. La présence de cellules cancéreuses dans ces ganglions est un argument en faveur de la chimiothérapie adjuvante.
Il arrive qu’un cancer de l’appareil digestif se manifeste par la présence d’un – ganglion de Troisier -. Il s’agit en fait de l’extrémité supérieure du canal thoracique, dilatée et atteinte par les cellules cancéreuses, que l’on palpe sous la clavicule gauche. On conçoit que ce signe soit de mauvais pronostic.
Les Lymphomes :
On distingue la maladie de Hodgkin et les Lymphomes » non Hodgkiniens « .
La maladie de Hodgkin est caractérisée par une prolifération de cellules des ganglions lymphatiques, atteignant surtout les ganglions du cou, se propageant de proche en proche et atteignant aussi la rate, le foie, la moelle osseuse. Elle atteint surtout le sujet jeune, âgé de moins de 30 ans. Le diagnostic est fait par la mise en évidence, dans les ganglions atteints, d’une cellule caractéristique. Le pronostic est bien meilleur que celui des autres Lymphomes: grâce à la chimiothérapie et à la radiothérapie, une guérison peut être obtenue dans bon nombre de cas.
Les Lymphomes (ou » Lymphomes non hodgkiniens « ) atteignent surtout les sujets adultes de plus de 40 ans, les personnes âgées, mais aussi, parfois, les enfants. Leur fréquence a augmenté au cours de ces dernières années, sans que l’on en connaisse toutes les raisons.
Une de ces raisons est l’épidémie mondiale de Sida: le Lymphome est une des complications mortelles survenant au cours de l’évolution du Sida.
Il existe de nombreuses formes de Lymphomes, et leur évolution est moins prévisible que celle de la maladie de Hodgkin. Le plus souvent, le pronostic est très mauvais et la durée de survie après le diagnostic est courte. Dans de rares cas toutefois,en particulier chez l’enfant, le traitement permet d’obtenir une guérison.
Les Lymphomes se traduisent par des tumeurs des ganglions lymphatiques dues à une prolifération de lymphocytes cancéreux, avec dissémination aux organes profonds.