Les hémorroïdes sont des groupements de vaisseaux sanguins situées sous la muqueuse et sous la peau du canal anal.
Leur mode de transformation en maladie hémorroïdaire n`est pas totalement expliqué. Mais, en tant que formation anatomique, les hémorroïdes sont à considérer comme normales: tout le monde possède des hémorroïdes au niveau anal.
C`est donc improprement que le terme » hémorroïdes » désigne une maladie traduisant les complications pouvant survenir au niveau de ces formations de vaisseaux.
Comprendre les hemorroïdes
Comprendre les hémorroïdes et les ennuis qu`elles peuvent occasionner, c`est avant tout comprendre le fonctionnement du canal anal.
Ce court segment du tube digestif a des fonctions essentielles, d`autant plus ignorées que cette partie de l`anatomie fait l`objet, depuis des siècles, de quolibets, ou plaisanteries graveleuses, et que son nom même désigne tout ce qui est méprisable… Ce mépris ne témoigne, en fait, que de l`importance que chacun accorde à des fonctions essentielles: il s`agit de la continence des matières fécales, mais aussi des liquides, et enfin des gaz. Que cette continence soit mise en défaut et la vie de société devient tout simplement impossible…
Du point de vue anatomique, le canal anal est une zone de transition entre le tube digestif et la peau du périnée et des fesses. Le tube digestif est cylindrique et constitué d`une paroi comportant, à l`intérieur, une muqueuse, et à l`extérieur, une musculeuse qui assure la mobilité du contenu intestinal tout au long de son trajet. (Schéma 1).
Au niveau du canal anal, cette musculeuse se renforce pour constituer ce que l`on appelle le sphincter interne, et s`entoure d`un manchon musculaire sous le contrôle de la volonté qui constitue le sphincter externe de l`anus. C`est le sphincter dont l`ouverture permet l`exonération des matières. Son contrôle s`apprend dès le plus jeune âge.
Au niveau de l`anus, la peau de la zone des fesses et du périnée s`enfonce pour rejoindre la muqueuse digestive.
A la jonction de la muqueuse et de la peau se situe une zone extrêmement importante, qui assure la transition. Cette zone est munie de valvules du côté muqueux, et juste en dessous de ces valvules se trouve une zone d`accolement de la muqueuse et de la tunique musculaire dénommée » pecten « .
En dessous, se trouve la zone cutanée du canal anal, d`abord lisse puis munie de poils comme toute la peau périnéale. Cette zone cutanée lisse est particulièrement riche en récepteurs sensitifs, ce qui lui confère une extrême sensibilité au toucher, à la douleur, et à la température.
Pour que la fonction d`occlusion du canal anal soit parfaite, il faut que cette zone cutanée soit complète, de telle sorte qu`elle perçoive, avec discrimination, toutes les évacuations possibles, solides, liquides ou gazeuses. Ceci permet le contrôle sélectif de l`occlusion du canal anal, à la fois par le contrôle du sphincter externe et par la mise en jeu automatique des structures de vaisseaux annexées au canal anal que sont les hémorroïdes.
Les hémorroïdes
Les hémorroïdes sont donc des formations de vaisseaux, essentiellement de veines, mais aussi d`artères, qui se situent dans l`espace qui existe au dessus du pecten, entre la muqueuse et la tunique musculaire du canal pour les hémorroïdes dites » internes « , et en dessous du pecten, entre la peau et le tissu cellulaire profond pour les hémorroïdes dites » externes « .
Ces formations de vaisseaux, extrêmement riches, ont une fonction. Entre les artères et les veines, existent des communications qui font que ces structures peuvent se comporter comme~un tissu érectile. Les hémorroïdes sont donc, non seulement normales, mais utiles; elles sont disposées en trois paquets sur la périphérie du canal, ce qui représente une disposition idéale pour assurer, par leur gonflement variable, une adaptation aux dimensions variables du canal anal. Elles constituent un moyen d`occlusion complémentaire de l`anus.
La maladie hémorroïdaire
Les hémorroïdes sont donc des formations normales. Mais dans un certain nombre de circonstances, les hémorroïdes occasionnent des petits ennuis, petits ennuis qui peuvent être extrêmement douloureux lorsqu`ils se compliquent.
1. La maladie hémorroïdaire
La maladie hémorroïdaire se traduit par:
a) des saignements par l`anus, habituellement au moment ou juste après une selle,
b) une tuméfaction à l`anus que le malade perçoit facilement avec le doigt, tuméfaction qui est plus ou moins douloureuse,
c) la douleur. La douleur n`est pas un signe obligatoire de maladie hémorroïdaire, mais elle traduit habituellement une complication de la maladie hémorroïdaire. Cette complication peut être une thrombose, formation d`un caillot à l`intérieur d`une veine, que ce soit une thrombose hémorroïdaire interne lorsqu`elle concerne les hémorroïdes internes, ou externe lorsqu`elle concerne les hémorroïdes externes.
Cette complication peut être également une infection chronique au niveau du tissu muqueux ou cutané des hémorroïdes.
2. Le bilan médical de la maladie hémorroïdaire
La maladie hémorroïdaire évolue par poussées. Chaque individu dans sa vie a eu ou aura au moins une poussée hémorroïdaire, mais l`évolution ultérieure est variable, les poussées pouvant se rapprocher de plus en plus, aboutissant à la sortie constante d`une tuméfaction hémorroïdaire, et à la constitution des complications que sont les thromboses ou l`infection, pouvant devenir extrêmement douloureuses.
Devant la répétition de ces poussées, il est habituel de consulter son médecin, ou mieux, un proctologue. Il ne faut pas s`étonner si celui ci ne se contente pas d`un examen local.
L`examen local est fait à l`anuscope, petit tube muni d`un éclairage qui permet d`observer l`intérieur du canal anal. Le médecin peut ainsi classer les hémorroïdes selon leur position anatomique, en hémorroïdes internes ou externes (cf schéma 2) et sur la périphérie du canal anal. Il peut en apprécier l`importance et le degré de complication
Mais le médecin proposera très souvent également un examen très approfondi du tube digestif et du rectum, parce qu`un saignement extériorisé par l`anus n`est pas toujours synonyme d`hémorroïdes, et peut être aussi le premier signe révélateur d`un cancer du rectum.
Il est important de savoir se soumettre à cet examen, certes désagréable, mais qui seul peut rapporter réellement la cause d`un saignement à sa nature hémorroïdaire (lavement baryté ou rectoscopie)
3. Les causes et circonstances favorisantes de la maladie hémorroïdaire
A l`origine des problèmes posés par la maladie hémorroïdaire, il semble qu`il existe un facteur mécanique, représenté par le relâchement de la fixation entre la muqueuse et la musculeuse au niveau du pecten qui favorise ainsi la descente des formations vasculaires et leur extériorisation.
Si le comment de la crise hémorroïdaire semble ainsi résolu, il est beaucoup plus difficile d`en rechercher le pourquoi. Il y a certains facteurs raciaux: les Méditerranéens, les Africains du nord et les Juifs seraient plus souvent atteints. Il y a aussi un facteur familial, et on a souligné, c`est bien connu, le rôle déterminant de la sédentarité des professions assises.
En revanche, les circonstances déclenchantes de poussées hémorroïdaires sont bien connus:
1. Les troubles du » transit intestinal « , aussi bien la constipation chronique, mais aussi la diarrhée que peuvent provoquer des laxatifs irritants, qui sont très souvent à l`origine de poussées inflammatoires hémorroïdaires.
2. Certains épisodes physiologiques: les règles, la grossesse, l`accouchement.
3. Certains sports lorsqu`ils provoquent, sous l`effet d`un effort violent, un brusque déséquilibre circulatoire (cyclisme, équitation…).
4. Des facteurs alimentaires: excès de table, abus de mets épicés, mélange de boissons alcoolisées, abus de café.
5. Certaines intolérances locales d`antibiotiques, anti inflammatoires et surtout de suppositoires divers.
Traiter les hémorroïdes
En matière de traitement et de maladie hémorroïdaire, il faut souligner deux notions primordiales:
1. Les hémorroïdes n`ont de signification que lorsqu`elles sont gênantes. Celles qui ne sont pas gênantes doivent être respectées.
2. Les traitements doivent être mesurés en fonction des troubles que les hémorroïdes entraînent et ne doivent pas provoquer plus d`inconvénients que la maladie elle même.
Certes, il existe de nombreuses méthodes de traitement, mais elles doivent être hiérarchisées et ne sont pas à proposer de façon univoque à tous les patients.
Les méthodes de traitement
a) Les médicaments.
Ils ont gardé toute leur importance et peuvent suffire en cas de poussées très isolées et de maladie hémorroïdaire débutante. Ils comportent:
- la régulation du transit intestinal en luttant contre la constipation, mais en bannissant les laxatifs irritants. Contre les épisodes de diarrhées, des pansements intestinaux seront conseillés et un régime adapté. Dans tous les cas, il faut éviter les épices, les alcools, les vins capiteux et le café.
- Les suppositoires et les pommades anti hémorroïdaires sont souvent efficaces en protégeant la muqueuse hémorroïdaire et en facilitant le passage des selles.
- Les médicaments destinés à contrôler les vaisseaux ( » phlébotoniques « ) sont souvent d`action illusoire, ce qui n`est pas le cas des anti inflammatoires.
b) Les injections sclérosantes.
L`injection sclérosante consiste, à l`aide d`une fine aiguille, à provoquer la sclérose des vaisseaux hémorroïdaires en y injectant une substance irritante. Elle agit très vite et permet de soulager rapidement certains patients.
c) La photo coagulation par infrarouges.
Elle agit directement sur les vaisseaux et provoque, par fibrose cicatricielle, la fixation de la muqueuse.
d) Les ligatures élastiques et les congélations contrôlées
Ces techniques se proposent de détruire les hémorroïdes au dessus de la zone du pecten, donc essentiellement les hémorroïdes » internes « . Elles consistent à placer, sur la muqueuse hémorroïdaire, un anneau élastique qui, par strangulation, provoque une dévitalisation des tissus. (Schéma 3).
La congélation contrôlée, souvent associée, confie au froid la destruction des tissus à l`aide d` une cryosonde réfrigérée à de très basses températures.
e) Les interventions chirurgicales.
Il y en a de deux types:
- l`évacuation d`une thrombose hémorroïdaire externe est une intervention limitée qui peut se pratiquer sous anesthésie locale;
- les hémorroidectomies sont des interventions beaucoup plus radicales qui se proposent d`enlever l`ensemble des paquets d`hémorroïdes avec dissection de tous les paquets vasculaires. C`est une intervention qui se pratique sous anesthésie générale, et qui est techniquement une intervention de spécialistes proctologiques, que ce soit un chirurgien ou un gastro entérologue. Le point capital de cette opération est la conservation de la zone cutanée sensible, sans laquelle, on l`a vu, la continence n`est plus possible.
Comment s`y retrouver ?
On peut dire que les hémorroïdes internes sont justiciables des méthodes dites rapides » (injections sclérosantes, coagulations à infra rouges et ligatures élastiques).
En revanche, les hémorroïdes externes, les hémorroïdes extériorisées de façon constante sous forme d`un » prolapsus « , sont justiciables d`une intervention chirurgicale réglée qui, seule, pourra soulager définitivement le patient, et lui éviter des complications répétées.
Par le Docteur Bernard WATRIN
Gastro entérologue et Proctologue
Nancy