Zoom sur la prothèse de hanche : explications et fonctionnement

PROTHESE DE HANCHE

L ‘arthroplastie totale de hanche est une intervention de remplacement articulaire par une prothèse.
Son efficacité dépend;
– de la qualité de la reconstruction de l’architecture et de la mécanique de la hanche,
– de l’intégrité et de l’équilibre de la musculature.
Autrefois prothèse désignait un appareillage complexe fait de tiges métalliques et de lanières de cuir. Ces appareils étaient destinés à permettre à un blessé d’utiliser un membre paralysé, partiellement amputé, ou encore non consolidé après une fracture.
Ce type d’appareillage existe encore et a certaines utilisations (essentiellement membres amputés). Il s’est considérablement modernisé. Il est actuellement désigné sous le nom d’orthèse.
– Le mot prothèse ou endo prothèse désigne un mécanisme ou un objet implanté à l’intérieur du corpshumain (une prothèse dentaire, une prothèse vasculaire, une valve cardiaque).
Cet implant est destiné à remplacer et restaurer une fonction mécanique défectueuse dans l’organisme.
Les prothèses utilisées en chirurgie orthopédique visent le plus souvent à remplacer des articulations (hanche, genou, épaule), parfois des tendons ou ligaments.

LA PROTHESE DE HANCHE

Une prothèse totale de hanche remplace l’articulation défectueuse.
Elle se compose de deux parties:
* une pièce remplace le cotyle situé sur le bassin,
* une autre pièce remplace la partie de l’articulation constituée par l’extrémité supérieure du fémur.
Les deux pièces sont complémentaires, mais elles ne tiennent emboîtées l’une dans l’autre que grâce au tonus musculaire. L’articulation ne fonctionne que grâce à l’action des différents muscles qui sont autour de la hanche.
Pour que cela marche, il faut donc de bonnes pièces mécaniques (une bonne prothèse):
* parfaitement positionnées au niveau du bassin et du fémur,
* bien ancrées au niveau du squelette,
* avec une musculature correcte et bien équilibrée. Ce dernier point est capital.
La mise au point des prothèses de hanche résulte de nombreux tâtonnements, et des leçons tirées des succès, mais aussi des échecs rencontrés.
L’histoire des prothèses de hanche remonte à une cinquantaine d’années, mais les arthroplasties ne sont réellement entrées dans la pratique quoti dienne que depuis une vingtaine d’années.
Beaucoup de théories se sont opposées, mais à chaque fois, il a fallu une dizaine d’années de recul pour faire le partage des bonnes et des mauvaises idées.
Si la situation est maintenant bien clarifiée, il existe encore de nombreuses voies de recherche. Ceci explique la grande variété de modèles existant sur le marché. Tous les ans, de nouvelles prothèses sont créées, mais on ne saura que dans 10 ou 20 ans si un modèle 90 apporte un progrès réel par rapport à une prothèse plus ancienne, mais éprouvée et performante…

UNE PROTHESE DE HANCHE POURQUOI?

L’intervention est destinée à des patients qui souffrent de la hanche. L’atteinte de cette articulation se traduit par des douleurs invalidantes (entrave à la marche, à la station debout, etc.) singeant au niveau de l’aine et descendant souvent jusqu’au genou. Ces douleurs s’accompagnent d’une diminution de la mobilité de la hanche qui s’enlaidit. Progressivement, le patient est gêné pour se chausser, s’habiller, se laver. Cette situation résulte d’une usure de l’articulation: c’est I’arthrose. Cette usure peut survenir pour de multiples raisons (défaut d’Architecture de la hanche, séquelles de traumatismes, d’infections, évolution de maladies rhumatologiques), mais parfois, on ne retrouve aucune explication.
La recherche d’une cause à cette usure est importante, par exemple:
en cas de maladie rhumatologique, un traitement de fond est indispensable pour ralentir, voire stopper l’évolution de l’affection, et protéger au mieux les autres articulations.

UNE PROTHESE DE HANCHE POUR QUI?

Une prothèse de hanche ne sera proposée qu’à un patient susceptible de pouvoir profiter de cette intervention. Il faut donc être certain de trois choses:
que le patient sera capable de marcher à nouveau après l’intervention;
que le patient est en état de supporter l’intervention elle-même (anesthésie et suites opératoires);
que l’on ne va pas au devant de complications prévisibles dans un avenir proche. C’est dire l’importance de l’examen du patient et le rôle de l’anesthésiste dans la préparation à l’intervention.

LES SUITES DE L’INTERVENTION

Les premières semaines qui vont suivre l’intervention sont essentiellement conditionnées par les problèmes de cicatrisation et de récupération musculaire.
La hanche est une articulation très profonde, entourée de muscles épais et de nombreux tendons:
Pour accéder à l’articulation et mettre en place la prothèse dans de bonnes conditions, plusieurs tactiques s’offrent au chirurgien:
* Certains choisissent de sacrifier quelques muscles ou tendons, au risque parfois de compromettre la stabilité de la prothèse (luxation). Ceci pour permettre à l’opéré de reprendre très vite l’appui.
* On peut aussi choisir de passer à travers les muscles en se glissant dans un passage pratiqué dans le sens des fibres (on est un peu à l’étroit). Il faudra ensuite éviter de solliciter ces muscles pendant deux à trois semaines afin de les laisser cicatriser (béquillage avec cannes anglaises).
* On peut enfin, soulever un volet osseux porteur de toutes les insertions musculaires et tendineuses.
Ceci permet un large abord de l’articulation et autorise les interventions les plus difficiles. Mais ensuite ce volet doit être remis en place et il est maintenu par des cerclages métalliques. Il faut attendre la consolidation de ce volet osseux avant de pouvoir reprendre l’appui complet sur le côté opéré (6 semaines).
Voilà pourquoi après une intervention sur la hanche, certains patients peuvent appuyer très vite, alors que l’on demande à d’autres de béquilles pendant plusieurs semaines.

QUELLES SONT LES COMPLICATIONS?

Les deux complications les plus redoutées sont l’infection et la luxation (les deux parties constitutives de la prothèse se désemboitent).
La luxation de la prothèse peut survenir:
A l’occasion d’un accident (chute, accident de la voie publique, etc.).
Mais aussi parce que le patient souffre d’une affection connue: paralysie troubles de la commande musculaire (épilepsie, maladie de parkinson…). Ce sont là des patients qui ne sont pas de bons candidats à une arthroplastie de hanche et pour qui on doit s’efforcer de trouver d’autres solutions.
Enfin, par défaut de positionnement des pièces (rare heureusement) ou plus souvent par mauvais contrôle musculaire dans les premières semaines qui suivent une intervention.
L’infection est encore plus redoutable: la prothèse est un corps étranger implanté dans l’organisme. Celui-ci ne peut la défendre contre les microbes. L’infection d’une prothèse conduit à de multiples interventions et peut se terminer par la nécessité de retirer définitivement la prothèse.
Enfin, l’infection de cette articulation profonde peut aussi mettre la vie du patient en danger.

C’EST POURQUOI IL FAUT TOUT PRÉVOIR

Avant l’intervention:
Recherche systématique de tout foyer infectieux (dents, sinus, organes génitourinaires, peau…).  La recherche et le traitement de ces foyers éventuels peuvent nécessiter un délai assez long avant l’hospitalisation.
Au moment de l’intervention:

  • dans le service (douches, lavages, préparation de la zone opératoire),
  • au bloc opératoire: préparation et installation, asepsie la plus stricte (champs à usage unique), flux laminaire (circulation spéciale de l’air en salle d’opération), antibiotiques et lavage de la zone opératoire pendant l’intervention,
  • en post-opératoire (antibiotiques et surveillance).

A long terme, il faut éviter à tout prix que des germes puissent venir se fixer secondairement au niveau de l’implant.
Tous les soins dentaires, toutes les explorations endoscopiques, devront être pratiqués sous couvert d’un traitement antibiotique. Toute infection reconnue sera traitée correctement. Rien ne doit être négligé et il ne faudrait surtout pas bricoler un ongle incarné infecté par exemple.
Moyennant ces précautions, et une sélection rigoureuse des patients à opérer, on compte 98 % de bons résultats après 10 ans.

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