La goutte : de la cause au traitement

La goutte est une maladie dont le mécanisme est clair et très bien compris: c’est un excès d’acide urique.  Ses symptômes, typiques, sont faciles à reconnaître: des accès de douleurs du gros orteil et son traitement est bien codifié et très efficace: régime et colchicine. Cette maladie métabolique à traduction rhumatismale est commune, surtout chez l’homme après la quarantaine, et surtout s’il est gros mangeur et grand buveur.

La cause de la goutte : un excès d’acide urique

L’acide urique est un composant normal du corps humain. Le sang en contient environ 50 milligrammes par litre. Il représente le produit de déchet des acides nucléiques.

Les acides nucléiques sont des constituants essentiels du noyau des cellules vivantes: les chromosomes et les molécules responsables du fonctionnement cellulaire sont constitués d’ARN et d’ADN (acide ribonucléique et désoxyribonucléique).
Or, les cellules du corps humain se multiplient, croissent, vieillissent et meurent chaque jour par millions. Il en résulte des déchets que le corps doit éliminer.

Les acides nucléiques sont ainsi transformés en acide urique qui est véhiculé par le sang vers les reins, où il est éliminé dans les urines. L’acide urique est donc trouvé, en quantité importante, dans les urines (d’où son nom): 500 mg, soit un demi gramme, par litre d’urine: il y est dix fois plus concentré que dans le sang.

L’acide urique ne doit pas être confondu avec l’urée, autre constituant normal du sang et de l’urine humaine et qui représente le produit du déchet des protéines et des acides aminés.

Lorsque l’acide urique est trop concentré, il cristallise. Chacun d’entre nous voit  » quotidiennement  » des cristaux d’acide urique dans les fientes d’oiseaux. Chez les oiseaux, dépourvus de vessie, l’urine est émise dans le cloaque. Toujours pâteuse car riche en cristaux d’acide urique, elle se mélange aux excréments.

Chez les goutteux, l’acide urique est trop concentré: il cristallise çà et là. En particulier dans les articulations et spécialement dans l’articulation du gros orteil, mais aussi, plus rarement, dans les autres articulations. On comprend que ce soit extrêmement douloureux. Des cristaux peuvent aussi se former dans l’urine, occasionnant des crises de coliques néphrétiques.

D’où vient l’excès d’acide urique des goutteux ?

De l’alimentation, presque toujours.

Quels sont les aliments en cause ?

• Les aliments riches en acides nucléiques, qui sont à l’origine de l’acide urique.
• Les aliments où la concentration en noyaux cellulaires est importante: l’exemple le plus typique est le ris de veau.
• Le ris de veau, c’est le thymus du veau, organe provisoire qui involue chez l’animal adulte, comme chez l’homme. Or le thymus est l’organe de formation des lymphocytes: il est fait de millions de cellules au métabolisme très actif, en phase active de reproduction, serrées les unes contre les autres, avec très peu de tissu conjonctif de soutien (c’est pourquoi le ris de veau est si tendre…). On conçoit que cet aliment soit riche en acides nucléiques.
• En fait, tous les viscères sont des tissus à reproduction cellulaire intense, donc tous les abats sont responsables d’un apport important d’acides nucléiques: tripes (intestin), rognons (reins), cervelle (encéphale), foie…

L’application du principe de précaution actuellement concernant  » la maladie de la vache folle ou ESB » supprime de notre alimentation un certain nombre de ces produits.

Dans de rares cas, l’origine de la goutte n’est pas dans l’alimentation: dans quelques maladies génétiques et surtout lors du traitement de patients atteints de cancer ou de leucémie.

Ces traitements, qui visent à détruire les cellules cancéreuses, sont à l’origine de la destruction d’un grand nombre de cellules, donc de la libération dans l’organisme de quantités importantes d’acides nucléiques. Ces acides nucléiques se transforment en acide urique qui occasionne des crises de goutte.

Les symptômes de la goutte : des douleurs articulaires

La goutte atteint surtout, mais non exclusivement, les sujets masculins âgés de plus de 40 ans, pléthoriques, gros mangeurs et grands buveurs, souvent atteints, pour cette raison, d’autres pathologies: obésité, diabète gras, alcoolisme, athérosclérose.

Mais dans certains cas, elle atteint une femme, un sujet mince, dont l’alimentation est raisonnable: dans ces cas, on trouve parfois une origine génétique.

Enfin, comme on l’a vu plus haut, il peut s’agir d’un cancéreux en cours de traitement.

La goutte se manifeste par des accès de douleurs articulaires aiguës. L’articulation la plus touchée est l’articulation du gros orteil (plus exactement l’articulation métatarso phalangienne du premier orteil). Plus rarement, une autre articulation est touchée: cheville, genou, poignet.

La douleur survient en l’espace de quelques heures, une nuit ou une demi-journée.
Il s’agit véritablement d’une urgence médicale, car la douleur est très intense (mais pas d’une extrême urgence, car il n’y a pas de risque vital).

La patient est impotent, reste au lit ou dans son fauteuil, le pied surélevé. A l’examen, le médecin se contente d’observer cette articulation de l’orteil qui est rouge, gonflée, chaude et dont la douleur est pulsatile (sensation de douleur rythmée par les pulsations artérielles). La moindre mobilisation ou même un simple attouchement de l’orteil déclenche une douleur atroce.

Dans certains cas, la crise de goutte a été déclenchée par un traumatisme, en général minime (le patient  » s’est cogné le pied « ). Elle peut aussi être déclenchée par une intervention chirurgicale, un jeûne, une déshydratation, un accès de boulimie ou un alcoolisme aigu.

Traitée vigoureusement, cette crise douloureuse se résoudra en quelques heures, laissant pour quelques jours un gros orteil endolori.

Entre les crises, l’articulation n’est pas douloureuse, bien que le patient se plaigne parfois de douleurs de type rhumatismal en rapport avec un excès de poids.

Parfois, on l’a vu, les cristaux d’acide urique se forment dans l’urine: il en résulte des crises de colique néphrétique, crises douloureuses liées au passage de ces cristaux dans les voies urinaires. Les cristaux peuvent être retrouvés dans l’urine. Ils doivent être apportés au médecin pour examen au laboratoire.

L’acide urique cristallise parfois dans les tissus sous cutanés: ce sont les tophus, indolores mais bien visibles sous la peau du coude, du genou, du dos des mains et des pieds, sur le bord du pavillon de l’oreille.

Les examens complémentaires

Ils ne sont pas utiles lors de la crise de goutte: le diagnostic est évident, la maladie généralement connue du patient et de son médecin et le traitement ne saurait attendre leur résultat.

La mesure du taux d’acide urique sanguin, élevé (normal: 30 à 65 mg/1) permet toutefois de confirmer un diagnostic, de suivre l’évolution et l’efficacité du traitement, de dépister un sujet à risque.

L’examen radiologique permet de mettre en évidence les dépôts intra -articulaires, par exemple au genou.

Traitement de la goutte : Régime et colchicine

S’il est une maladie où le régime est primordial, c’est-à-dire logique, réaliste et efficace, c’est bien la goutte.  En effet, un régime correctement suivi permet de diminuer le taux sanguin d’acide urique et de voir disparaître les crises de goutte. En outre, ce régime est réalisable puisqu’il ne porte que sur des aliments bien particuliers.

Le régime hypo uricémiant

Les aliments interdits sont les aliments riches en acides nucléiques, qui sont à l’origine de l’acide urique: les abats, comme le ris de veau, la cervelle, les rognons, les tripes, la langue. Il faut éviter également les mollusques et crustacés, le gibier, certains poissons (hareng, truite), les poissons de conserve (anchois, sardine, thon, maquereau, hareng) et la soupe de poisson. De façon plus générale, il est conseillé d’éviter les excès alimentaires, quels qu’ils soient, en particulier de limiter les apports de viande et d’alcool. D’autre part, les sujets atteints de goutte étant parfois pléthoriques, hyper alimentés, ils peuvent bénéficier d’un régime hypoglucidique, hypocalorique et hypolipidique. Malheureusement, il s’agit alors de régimes beaucoup moins faciles à observer.

L’apport en eau doit être abondant (au moins deux litres par jour), pour augmenter la diurèse et favoriser ainsi l’élimination de l’acide urique: eaux d’Evian, de Vittel, de Contrexéville. L’eau de Vichy est recommandée, car son alcalinité prévient la précipitation des cristaux d’acide urique. Il faut toutefois tenir compte de son apport en sel chez les patients pléthoriques. Les cures thermales (cures de diurèse) sont souvent utiles.

La colchicine

Les médecins byzantins, dans l’antiquité, utilisaient déjà les extraits de colchique pour guérir les fluxions goutteuses. A présent, on extrait de ses graines un alcaloïde: la colchicine. La colchicine possède une action (potentiellement toxique) de blocage des divisions cellulaires, et également, une action anti-inflammatoire.

Le médecin prescrit dès la survenue des symptômes des comprimés de colchicine (Colchicine Houdé(3)) à raison d’un comprimé toutes les quatre heures, à dose dégressive; par exemple trois comprimés le premier jour, deux comprimés le deuxième jour puis un comprimé par jour à partir du troisième jour. Selon les cas, le médecin maintiendra cette dose quelques jours ou plus longtemps (traitement au long cours). La colchicine occasionne souvent de la diarrhée: dans ce cas, on préfère la prescrire en association avec des antidiarrhéiques (poudre d’opium) c’est le Colchimax , prescrit aux mêmes doses.

Les anti inflammatoires

Les corticoides (produits de la famille de la cortisone) sont contre-indiqués dans la goutte. En revanche, les anti-inflammatoires non steroidiens (AINS) comme le diclofénac (Voltarène, le kétoprofène (Profénid~) sont très utiles, éventuellement En association avec la colchicine, pour calmer les douleurs.

Les médicaments hypo uricémiants

Ils visent à diminuer le taux sanguin d’acide urique et constituent le traitement de fond de la goutte qui évite les récidives. Ils ne sont pas dépourvus d’effets secondaires (colique néphrétique, accidents cutanés et même paradoxalement, crise de goutte) et doivent être pris sous surveillance médicale stricte.

Il est très important que le patient sache que ces médicaments ne doivent pas être pris lors d’une crise de goutte. Ce traitement sera remis en route par le médecin à distance d’une crise de goutte. La nécessité d’une diurèse abondante impose l’absorption de 2 à 3 litres d’eau par Jour.

On utilise:

• soit des uricosuriques comme l’Amplivix~ qui favorisent l’élimination
  urinaire de l’acide urique,
• soit des inhibiteurs de la formation d’acide urique, comme l’allopurinol (Zyloric).