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| Section     M�decine / Nephrologie / urologie / Incontinence urinaire (Mise à jour le 2010-07-08) |
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| Incontinence Urinaire chez la femme |
Jean-Louis CRISCUOLO,/ Jean Marie GONNET
L`incontinence urinaire est la perte involontaire et intermittente (la fuite) des urines en dehors de l`émission normale contrôlée.
Il s`agit d`un phénomène courant, beaucoup plus fréquent qu`on ne l`imagine car il est rarement avoué. On admet qu`une femme sur deux, environ, présente des pertes urinaires à un moment de sa vie.
Cette incontinence n`est pas uniquement le lot des femmes âgées, certes plus nombreuses, mais aussi celui d`un grand nombre de jeunes femmes qui, à l`effort, en font, ou en ont fait l`expérience après un accouchement.
Une femme incontinente sur deux a moins de 50 ans. L`acceptation de ce phénomène est vécue différemment en fonction de la gêne qu`il procure et de l`âge des patientes. Certaines le vivent comme un phénomène naturel, surtout lorsqu`il est peu gênant. D`autres, au contraire, gênées au point de se garnir en permanence depuis plusieurs années, le considèrent comme une tare presque honteuse. La plupart, enfin, ignorent que cette infirmité est enfin curable.
1 - POURQUOI Y A-T-IL INCONTINENCE ?
La vessie reçoit l`urine continuellement produite par les reins. Elle sert de réservoir afin que l`extériorisation de cette urine par l`urètre soit volontaire et peu fréquente.
Ce sont les sphincters qui agissent comme des robinets et s`ouvrent pour laisser couler l`urine ou se ferment pour la retenir. C`est l`équilibre entre la vessie et les sphincters qui permet la continence.
LES FEMMES ONT-ELLES TOUTES LA MEME INCONTINENCE ?
Non. Il existe plusieurs types d`incontinences urinaires qui se différencient par leur cause mais aussi par leur traitement.
1) L`incontinence liée à une instabilité vésicale.
La vessie est hypertonique, soumise à des contractions permanentes alors qu`elle n`est pas pleine. Ce type de fuite affecte volontiers des femmes jeunes, un peu nerveuses et survient lorsqu`elles entendent couler l`eau du robinet ou qu`elles se lavent les mains.
2) L`incontinence liée à l`effort :
Celle-ci survient lorsque les forces d`expulsion liées à une augmentation de la pression à l`intérieur du ventre (au cours du soulèvement d`un objet lourd) sont plus fortes que les forces de retenue exercées par le sphincter.
L`incontinence urinaire d`effort apparaît dans certaines circonstances comme : un effort, une toux, un rire, un changement de position. Dans près d`un tiers des cas elle est déclenchée par le premier accouchement. Celui-ci, en effet, retentit sur les moyens de soutènement de la vessie et favorise la descente de celle-ci en-dehors de l`enceinte de pression abdominale créant une rupture dans l`équilibre vessie/sphincter.
Cette incontinence, apparue juste après l`accouchement, peut disparaître au bout de quelques mois mais souvent, il persiste une certaine fragilité au niveau de l`appareil génital. Cette fragilité, qui sera révélée lors de la ménopause, fait perdre aux tissus musculaires leur élasticité et leur résistance.
Ces deux types d`incontinence s`associent fréquemment et l`on parle alors d`incontinence mixte.
2 QUELS SONT LES MOYENS POUR DIFFERENCIER CES DEUX TYPES D`INCONTINENCES URINAIRES ?
Il est en effet indispensable de pouvoir différencier ces deux types d`incontinences urinaires. Car le premier, en rapport avec une instabilité vésicale ou une hypertonie vésicale, a un traitement purement médical, exceptionnellement chirurgical. Le deuxième, l`incontinence urinaire d`effort, a un traitement essentiellement chirurgical, accessoirement médical, donc les indications thérapeutiques vont dépendre de l`une ou de l`autre de ces deux causes.
L`exploration :
L`étude de l`histoire gynécologique de la patiente est le plus souvent un élément très instructif (la ménopause, le nombre d`enfants, le déroulement des accouchements, poids des enfants, épisiotomies, déchirure périnéale). L`interrogatoire essaie de préciser la tolérance de l`incontinence, son retentissement sur la vie sociale.
1) L`incontinence urinaire d`effort (IUE) est caractérisée par une fuite en jet, peu abondante, débutant avec l`effort, sans sensation préalable de lourdeur, de gêne ou d`urgence. Elle apparaît pour des efforts d`intensité variable : toux, éternuements, ports de charges lourdes, marche normale, changement de position.
2) L`incontinence par hypertonie vésicale (IEV) peut faire suite à un effort déclenchant : toux ou simplement à une émotion, une perception auditive (perception de l`eau, d`un robinet ouvert). La fuite est le plus souvent précédée d`une impression de gêne ou de crampe vésicale. Parfois, à cette incontinence peut s`associer une hyper-réactivité vésicale qui s`exprime par un besoin urinaire intense, urgent voire douloureux d`aller uriner, sans perte réelle d`urines.
L`examen recherche surtout l`association de cette incontinence urinaire d`effort à un " prolapsus " vésical, utérin ou rectal (descente de la vessie, de l`utérus, du rectum, en-dessous de sa position normale). Au terme de cet interrogatoire et de ce bilan clinique, il est possible de juger du degré d`incontinence et de savoir si elle entraîne une gêne méritant un traitement. Il est plus difficile de connaître sa cause précise. Aussi des examens complémentaires s`imposent pour éviter un échec, ou pire, aggraver les symptômes par l`effet d`un traitement inadéquat.
Les examens complémentaires sont dominés par les explorations " urodynamiques ". Ces explorations peu douloureuses, (cystomanométrie, sphinctérométrie statique, sphinctérométrie dynamique, débimétrie, électromyographie) permettent d`apprécier, au plus près, les différents types d`incontinences urinaires.
Elles consistent à mettre une petite sonde à l`intérieur de la vessie contenant des capteurs de pression, à remplir cette vessie avec un liquide stérile et à analyser le comportement de celle-ci lors des différentes phases de remplissage de la vessie et lors de stimuli extérieurs : toux, contacts avec de l`eau. Au terme de ce bilan, on va pouvoir envisager le traitement de cette affection.
3 - COMMENT PEUT-ON REMEDIER A L`INCONTINENCE URINAIRE ?
a) La prévention : le traitement de l`incontinence urinaire d`effort passe avant tout par sa prévention. C`est dès le premier accouchement qu`il faut agir afin d`éviter des lésions trop importantes des muscles du périnée. La pratique de l`épisiotomie a réduit de façon notable les incontinences urinaires du post-partum. De plus, la rééducation des muscles du périnée dans le mois qui suit l`accouchement, permet de corriger, de façon très appréciable, les lésions minimes des muscles de soutènement vésical.
b) Traitement curatif :
- La rééducation périnéale.
Elle est fréquemment proposée au début, dès les premiers troubles. Elle ne nécessite aucun examen préalable. Au départ, il vaut mieux l`effectuer avec des kinésithérapeutes spécialisés ou des sages-femmes, pendant la période postnatale : en quoi consiste-t-elle ?
La rééducation périnéale est un terme général qui englobe les traitements physiothérapeutiques qui se proposent :
d`éviter ou de corriger les détériorations de la statique pelvienne,
- de rétablir un équilibre satisfaisant de la fonction vésico/sphinctérienne,
- d`améliorer certains troubles sexuels.
LES TRAITEMENTS MEDICAUX
Ils ont soit une action locale au niveau de la vessie et notamment du détrusor (muscle de la vessie) afin de diminuer l`excitabilité vésicale et ils peuvent avoir une action au niveau central (antidépresseurs).
LES TRAITEMENTS DE LA MENOPAUSE
Nous savons que la ménopause est un facteur aggravant de l`incontinence urinaire, le traitement hormonal de celle-ci sera donc l`un des premiers objectifs à viser dans les traitements médicaux des incontinences urinaires.
LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
Soit l`incontinence urinaire d`effort est liée à un prolapsus et le traitement de choix aujourd`hui est la promontofixation percoelioscopique ( suspension de l`utérus au promontoire vertébral ) associé à un soutainement de l`urètre par une bandelette appelée TVT .
Soit cette incontinence d`effort est isolée et seul le TVT est réalisé le pus souvent en ambulatoire .
Revu et corrigé le 10-05-2009
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