|
|
| Section     M�decine / Nez-gorge-oreilles / Le ronflement (Mise à jour le 2010-07-08) |
 |
• Document. (4083765509126664759145643282464) |
 |
|
Sous les feux de l’actualité depuis une quinzaine d’années, le ronflement est le mode d’expression d’anomalies du sommeil baptisées « rhonchopathie chronique ».
Il en existe 3 stades distincts :
a) Le ronflement simple. « Simple » parce qu’il n’y a pas a priori de retentissement sur la santé du patient. Mais déjà souvent un dérangement conjugal concret.
b) Le syndrome d’augmentation des résistances des voies aériennes supérieures : fragmentation du sommeil (sans apnées) par d’importants efforts inspiratoires.
c) Enfin, le syndrome des apnées obstructives du sommeil (S.A.S. ou SAOS), caractérisé par des pauses respiratoires dont la fréquence ou la durée peuvent avoir des répercussions sévères sur la santé du ronfleur . Et sur celle de ses concitoyens, lorsqu’il somnole au volant, par exemple….
Ces trois tableaux correspondent ils à l’évolution progressive d’un même désordre ? Tout ronfleur évoluera-t-il obligatoirement à un rythme variable vers le syndrome d’apnées ? Il n’y a pas encore de réponse satisfaisante….
Les apnéiques sont souvent de très anciens ronfleurs. Et des apnées sont parfois passagèrement rencontrées chez le ronfleur simple à l’occasion d’un épisode d’obstruction nasale.
Malgré de nombreuses études , la preuve d’une continuité n’ a pas été rapportée. A l’inverse la preuve du contraire n’est pas non plus fournie. Et les soucis du ronfleur doivent donc être abordés avec sérieux.
EPIDEMIOLOGIE DU RONFLEMENT
Le ronflement est aujourd’hui reconnu comme la traduction d’une réduction anormale du calibre des voies aériennes supérieures pendant le sommeil.
Combien y a –t-il de ronfleurs ? Les chiffres varient selon qu’on interroge le ronfleur… ou son conjoint. Une étude canadienne a en effet montré que 55% des sujets considérés comme d’authentiques ronfleurs par leurs conjoints se considéraient comme non ronfleurs.
Si l’on se base sur l’interrogatoire du conjoint, dans cette étude, il y aurait ronflement chez 60% des hommes et 34 % des femmes.
Ce ronflement est générateur de désordres . Une étude menée en Colombie britannique a montré qu’il était gênant pour le conjoint dans 51% des cas , et pour l’occupant de la chambre voisine dans 7% des cas.
Le SAS est aussi un processus pathologique fréquent.
Une étude américaine retouve 5 apnées par heure chez 21% des hommes et 8% des femmes étudiées , avec somnolence diurne confirmée chez 4% des hommes et 2% des femmes.
L’obésité s’est avérée le facteur prédictif le plus net de l’existence d’un ronflement et d’apnées du sommeil dans une population générale.
Le SAS est responsable d’un sévère retentissement cardiovasculaire (hypertension artérielle, infarctus du myocarde).
En outre le déclenchement d’une somnolence diurne dérangeante est souvent retrouvé chez les ronfleurs dont le sommeil est fractionné.
L’impact de cette somnolence diurne excessive ( qualité de vie, activité professionnelle, conduite automobile) transforme désormais la rhonchopathie en un réel problème de santé publique.
LE SOMMEIL DU RONFLEUR
Un ensemble de questions doit être posé pour apprécier l’intensité du ronflement et son retentissement.
Ronflement ancien ? intense ? présent chaque nuit ? constant au cours de la nuit ? dans toutes les positions ?
Y a-t-il une agitation au cours du sommeil ?
Un besoin d’uriner la nuit ?
Une hypersudation ? (surtout notée chez les apnéiques)
Une tendance à la salivation sur l’oreiller ? (idem)
L’impression d’un sommeil non réparateur ?
Des maux de tête au réveil ? (il faudra faire un contrôle de la tension artérielle)
Lien avec une éventuelle prise de poids ?
Retentissement sur le sommeil du conjoint ? chambre à part ?
Gêne en cas d’hébergement en collectivité ? ou lors de voyages organisés ?
LE DEMI-EVEIL DU RONFLEUR
La mauvaise récupération va se traduire par une tendance fréquente à l’endormissement et la moindre occasion sera inconsciemment saisie…
Y a-t-il une somnolence diurne excessive ?
(à interpréter en fonction d ‘autres contextes favorisants : prise d’alcool, de médicaments psychotropes, surmenage, poste de travail monotone…)
Parfois se rencontrent des troubles de l’attention, de la mémorisation, des modifications du caractère, des troubles sexuels (impuissance, diminution de la libido-réversibles par le traitement) ou même un retentissement dépressif du handicap social créé par la somnolence diurne.
Le score d’EPWORTH : un bon indicateur de cette somnolence
Dans ce questionnaire, 8 situations courantes sont décrites. Le ronfleur y décrit son risque d’endormissement selon une échelle cotée de 0 à 3 :
0 jamais d’endormissement
1 faible probabilité d’endormissement
2 probabilité moyenne d’endormissement
3 forte probabilité d’endormissement
1-assis et lisant seul
2-regardant la télévision
3-assis inactif dans un lieu public (théâtre, réunion)
4-comme passager d’une automobile durant une heure sans pause
5-allongé l’après midi pour se reposer
6-assis et parlant à quelqu’un
7-assis tranquillement après un repas sans alcool
8-en voiture après un stop de quelques minutes dans la circulation
la limite inférieure de la somnolence significative se situe à 11/24.
L’EXAMEN DU RONFLEUR
2 aspects différents : ronflement simple ou soupçon de SAS
a) chez le ronfleur simple , on cherche d’abord la cause du ronflement.
Il faut une plaque vibrante( le voile du palais), et une accélération du flux aérien (dans une zone rétrécie : fosses nasales et/ou oropharynx-c’est à dire l’espace délimité par le voile, la base de langue et les amygdales).
Le voile du palais peut être trop long, trop flasque, trop épais.
Et l’on appréciera le volume des amygdales : représentent elles un obstacle significatif ?
L’examen du nez recherchera une déformation de la cloison, une hypertrophie des cornets. Il est habituel de demander au patient de ronfler pendant la pratique de la fibroscopie nasale, ce qui permet de confirmer la vibration en masse du voile du palais .
b) lorsqu’on soupçonne un SAS ou une augmentation des résistances respiratoires (signes multiples de perturbations du sommeil et de somnolence diurne) , l’esprit de l’examen est différent : aller chercher où se fait le collapsus de la gorge ( là où le « tuyau souple se plaque » ) dans l’effort inspiratoire.
Il ne s’agit plus de considérer les caractères du voile et des amygdales mais de voir s’il n’y a pas une conformation complexe locale rétrécissant la voie respiratoire : hypertrophie de la masse de la langue, rétrognathie (léger décalage vers l’arrière de la mandibule se lisant sur un retrait des molaires inférieures par rapport aux supérieures, et sur un chevauchement incisif plus marqué que normalement).
Eléments d’interrogatoire dont l’association permet de suspecter un SAS :
-mauvais sommeil, impression de mauvaise nuit
-fatigue matinale
-somnolence diurne
-épisodes d’endormissement
-de réaliser de longs trajets routiers sans s’endormir
-endormissements répétés en position assise
-impossibilité de veiller le soir
-besoin d'uriner nocturne
-troubles de la libido
-apnées confirmées par le conjoint
-salive sur l’oreiller
Certains examens radiologiques complémentaires sont parfois pratiqués :
=>scanner des fosses nasales et du pharynx
=>céphalométrie : clichés du crâne de profil permettant des mensurations précises lorsqu’est suspectée une malformation du squelette facial, en particulier mandibulaire.
=>IRM pour bilan du volume lingual.
Le contexte général sera soigneusement noté :
Taille. Poids et son évolution récente éventuelle.
Hypertension artérielle, connue ou révélée à cette occasion
Etat vasculaire, cardiaque et cérébral
Etat respiratoire et tabagisme
Hygiène alimentaire, consommation d’ alcool
Prise de médicaments sédatifs
Biologie : recherche de troubles de la glycémie, des lipides ou de perturbations endocriniennes.
LES TESTS DU SOMMEIL
1 apnée : interruption de la respiration de plus de 10 secondes
1 hypopnée : diminution de la ventilation >50%
On entend par SAS la survenue par heure de sommeil de plus de 5 apnées,
ou de 10 apnées + hypopnées.
Différentes explorations peuvent être entreprises :
a) la polysomnographie (PSG) en milieu hospitalier, comportant l’enregistrement de l’électroencephalogramme, des mouvements oculaires, de l’électromyogramme des muscles mentonniers et jambiers antérieurs (détection de mouvements périodiques), du taux d’oxygène dans le sang, des mouvements du thorax et de l’abdomen, enfin des flux aériens naso-buccaux.
b) l’oxymétrie (mesure du taux d’oxygène dans le sang) simple
c) la polygraphie ambulatoire. (par des dispositifs ne nécessitant pas la présence d’un technicien en continu)
d) dispositifs type MESAM enregistrement de fréquence cardiaque, oxymétrie, bruits de ronflement, position du corps.
LA PRISE EN CHARGE
1) les précautions hygiéno diététiques sont souhaitables dans tous les cas :
-suppression de l’excès de poids
-suppression de tabac, alcool, médicaments psychotropes
-activité physique régulière
2)les appareils à pression positive continue (PPC) :
La ventilation est assurée par un générateur de pression relié à un masque nasal. La pression nécessaire à supprimer l’obstacle respiratoire est ajustée selon la situation individuelle.
Il n’ya pas d’indication dans le ronflement simple, mais seulement dans le SAS et dans le syndrome d’augmentation des résistances respiratoires.
Ce type de traitement est efficace mais contraignant
3)la chirurgie:
différents gestes sont possibles selon les zones responsables du blocage respiratoire.
-réduction d’une déviation de cloison nasale
-amélioration du calibre des fosses nasales par résection partielle des cornets inférieurs
-résection du bord inférieur du voile du palais, avecraccourcissement et plastie d’avancement du voile du palais (par section des piliers postérieurs amygdaliens)
-une amygdalectomie complémentaire est réalisée lorsque les amygdales ont un volume significatif.
-parfois enfin dans certaines malformations de l’oro-pharynx, une réduction de volume de la base de langue, ou des plasties d’avancement de la mandibule.
4)le laser
permettant en ambulatoire une sclérose cicatricielle rétractile du voile par des scarifications successives .
Il n’est en principe utilisé que sur des voiles minces, avec diamètre pharyngé préalable correct.
5)la radiofréquence
technique en cours d’évaluation permettant sans geste chirurgical (à l’aide d’aiguilles cautérisantes sous muqueuses) une cicatrisation rétractile du voile du palais et/ou des cornets inférieurs. La rigidification du tissu commence vers les 10e au 14e jour.
Il faut en général 2 à 3 séances à 1 mois d’intervalle.
La technique est pratiquée sous anesthésie locale en ambulatoire.
LES INDICATIONS
1) ronflement simple
réduire une éventuelle surcharge pondérale
conseils d’hygiène de vie (supprimer alcool, tabac, certains médicaments favorisant l’hypotonie)
gestes de réduction du voile (laser, radiofréquence), éventuellement chirurgicaux (pharyngotomie, avec éventuellement amygdalectomie associée)
reperméabilisation des fosses nasales en cas d’obstacle (cloison, cornets, polypes)
Quel que soit le type de voile , le laser est préférable à la radiofréquence si la luette est longue ou épaisse.(à moins d'associer la résection de la luette à la radio fréquence).
En cas d'hypertrophie amygdalienne, la pharyngoplastie avec amygdalectomie est indiquée.
2) SAS
la PPC est efficace dans tous les cas
Mais elle peut être diversement tolérée et acceptée.
On pourra donc se tourner vers un geste chirurgical (d’autant plus efficace que le sujet est jeune et n’a pas de surcharge pondérale marquée) : pharyngoplastie, chirurgie maxillaire ou linguale selon les cas.
La chirurgie n'est jamais urgente ici. Il y a toute une prise en charge pluridisciplinaire pour une évaluation des désordres initiaux.
Et le ronfleur ne doit pas attendre de "baguette magique " de la part de son chirurgien: il faudra de toute façon qu'il s'implique lui-même sérieusement dans un protocole hygiéno diététique consciencieux pour obtenir un résultat satisfaisant.
Mis en ligne le 9-6-2001
Dr Pierre VAZEL
D’après :
« La rhonchopathie chronique ; ronflement et syndrome d’apnée du sommeil »
Rapport de la Société Française d’ORL et de pathologie cervico-faciale. 1993.
348 p. Editions Arnette.
« la rhonchopathie » les cahiers d’ORL, de chirurgie cervico-faciale et d’audiophonologie. N°7. 1997.
"place de la radiofréquence dans la rhonchopathie chronique" communication du Pr. F. Chabolle . 4e journée d'actualité ORL. Paris mars 2001.
Revu en Mars 2009
|
|
|
 |
|
 |
| |
