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LES FIBROMES,

FAUT-IL OPERER LES FIBROMES DE L`UTERUS ?



JM GONNET (Bordeaux)







Les fibromes de l`utérus sont des lésions fréquentes, qui concernent 20% des femmes de plus de 35 ans. Ils sont en général découverts entre 40 et 50 ans, mais on peut en observer chez des femmes de 20 ans.

Ce sont des lésions BéNIGNES, d`évolution très lente. Leur évocation, au cours d`un examen médical, met chaque femme en situation de craindre une intervention chirurgicale ou ses conséquences, qu`elles soient réelles ou mythiques. En effet, I`intervention chirurgicale est bien le seul traitement capable de supprimer les fibromes, mais les fibromes ne sont pas tous à opérer.


QU`EST-CE QU`UN FIBROME ?


Le fibrome est une tumeur bénigne, développée à partir des fibres musculaires de l`utérus. L`utérus est une cavité musculaire, dont la fonction est d`abriter le fœtus et ses annexes au cours de la grossesse.

La paroi de l`utérus est entièrement musculaire, mais, en dehors de la grossesse, I`utérus n`a pas de fonction physiologique. La cavité est tapissée d`une muqueuse qui s`élimine au cours de chaque menstruation s`il n`y a pas grossesse.

LE VOLUME des fibromes est très variable, du millimètre de diamètre, jusqu`à plusieurs dizaines de centimètres. Plus son volume est important, plus le fibrome va retentir, par compression, sur les organes voisins, en particulier les voies urinaires (uretères et vessie), et dans un moindre degré digestives (rectum).

LA SITUATION des fibromes sur l`utérus conditionne leur plus ou moins bonne tolérance: ainsi un fibrome du fond de l`utérus a toute la place de se développer sans encombre dans la grande cavité de l`abdomen, même si son volume est important. A l`inverse, un fibrome du col ou de l`isthme de volume modéré peut très vite comprimer les organes urinaires et déterminer des complications gênantes.

Ils peuvent se développer sur toute l`épaisseur de la paroi musculaire de l`utérus: à l`extérieur, sous le revêtement du péritoine, où ils sont bien tolérés malgré un volume important (sauf compression de voisinage), dans la paroi elle-même ("intra-myométriaux"), ou vers l`intérieur, sous la muqueuse et dans la cavité. Dans ce dernier cas, même en étant de petit volume, ils provoquent assez rapidement des hémorragies. En outre, dans cette situation, ils empêchent la survenue de toute grossesse. Un utérus enfin peut être porteur de plusieurs fibromes de volume et de situation différents (jusqu`à 15 et plus. . .).


La stratégie que l`on adopte à leur égard dépend de toutes ces considérations préalables, et de quelques autres:


. S`il n`y a pas de fibrome avant la puberté, les fibromes régressent ou se stabilisent après la ménopause.
. Les fibromes s`accroissent brutalement au cours de la grossesse pour régresser ensuite.
. Les fibromes se développent sous l`influence d`un excès d`hormones œstrogéniques lié à un déséquilibre entre les deux hormones féminines (œstrogènes et progestérone). La "pilule", aussi bien que les traitements de la ménopause en accélère l`évolution; la progestérone, au contraire, la freine.


COMMENT SE MANIFESTENT LES FIBROMES ?


Jusqu`à ce qu`ils aient atteint un certain volume, les fibromes n`ont aucune manifestation gênante. Mais, ce seuil dépassé, les troubles qu`ils déterminent sont variables, selon leur localisation.

Ainsi la compression des fibromes développés "vers l`extérieur" peut prendre la forme d`une CONSTIPATION, de TROUBLES URINAIRES (urines fréquentes, "cystites", fuites urinaires), mais il peut s`agir plus simplement d`une pesanteur ressentie au niveau du bas-ventre. S`il s`agit d`une femme porteuse de varices des membres inférieurs, elles s`accentuent.

Les HéMORRAGIES sont plutôt le fait des fibromes développés dans la cavité: au début ce sont des règles un peu plus abondantes, un peu prolongées, puis c`est plus ou moins tôt de véritables hémorragies, avec caillots sanguins (les règles "normales" ne comportent jamais de sang coagulé). A la longue, se constitue progressivement une ANéMIE, avec baisse des globules sanguins, et fatigue chronique. Le problème de ces hémorragies réside dans leur survenue inopinée, imprévisible, ce qui peut considérablement désorganiser la vie quotidienne. Les DOULEURS, à type de "contractions", les accompagnent, d`intensité variable.

En cas de GROSSESSE, les fibromes prennent un "coup de fouet" et peuvent se dévitaliser; ils deviennent alors très douloureux, mais habituellement ne compromettent pas l`avenir du fœtus. En revanche, s`ils se situent dans la partie basse de l`utérus, ils peuvent réaliser un obstacle infranchissable par l`enfant au moment de l`accouchement, et obliger à une césarienne. Au début de la grossesse, ils augmenteraient le risque de fausse-couche.

Mais en dehors du risque de compression lié à leur volume, les fibromes se compliquent rarement, et en particulier ne peuvent pas évoluer vers un cancer, contrairement à une idée largement répandue.


COMMENT SE DIAGNOSTIQUE UN FIBROME ?


C`est l`EXAMEN CLINIQUE PAR LE MEDECIN qui suffit habituellement au diagnostic et à la surveillance des fibromes: en palpant la paroi abdominale, et par le toucher vaginal, il cerne nettement les contours de ces "bosses" sur l`utérus, ce qui permet d`en apprécier le volume et la situation.

L`ECHOGRAPHIE est le seul examen indispensable pour le diagnostic d`un ou plusieurs fibromes .
Cet examen permet de dépister le NOMBRE, la LOCALISATION et éventuellement le RETENTISSEMENT sur les organes voisins.
Cet examen est fondamental pour la conduite à tenir.


LE TRAITEMENT DES FIBROMES


a. Les interventions chirurgicales

Le seul véritable traitement définitif des fibromes consiste à les enlever chirurgicalement. Mais plusieurs types d`interventions peuvent réaliser cet objectif.


. LES INTERVENTIONS "LIMITEES" CONSERVENT L`UTéRUS


La conservation de l`utérus est parfois un souhait de la patiente; elle est aussi une nécessité médicale, lorsqu`il s`agit, chez une femme jeune de préserver la possibilité d`une grossesse ultérieure, ou de traiter la stérilité d`une femme précisément lice à l`existence du fibrome. Deux types d`interventions:

1) Les MYOMECTOMIES ; La méthode dépend de la taille du fibrome, en 2009 la voie endoscopique est privilégié ( le fibrome ne devant pas excéder 50mm). Pour des tailles supérieures l`ouverture de l`abdomen ( laparotomie ) est la règle pour la plupart des équipes.

2) Les RESECTIONS SOUS HYSTEROSCOPIE consistent, après introduction d`une optique dans la cavité par les voies naturelles à "raboter" les fibromes à l`aide d`une anse électrique. Ce type d`intervention a l`avantage d`être réalisé en AMBULATOIRE. Mais on ne peut le réaliser que pour des fibromes faisant saillie dans la cavité, et de volume modéré.

. Les interventions conservatrices laissent subsister des règles normales.


. LES HYSTERECTOMIES


C`est l`une des interventions chirurgicales les plus couramment pratiquées, dont la technique est bien au point. De nombreuses idées fausses la font exagérément redouter, par confusion avec les hystérectomies dites "élargies" qui sont réalisées pour le traitement des cancers de l`utérus.

Pour les fibromes, les hystérectomies réalisées CONSERVENT HABITUELLEMENT LES OVAIRES, sauf cas exceptionnel (chez une femme déjà ménopausée). En conséquence, les inconvénients d`une ménopause précoce (bouffées de chaleur, sécheresse de la peau et des muqueuses génitales) sont épargnées aux femmes opérées pour fibromes.

Les hystérectomies pour fibromes sont dans la majorité TOTALES, ce qui veut dire ablation de TOUT l`utérus, corps et col. L`avantage de l`ablation du col est dans la prévention d`un éventuel cancer du col qui pourrait survenir ultérieurement. Certains chirurgiens pratiquent des hystérectomies "sub-totales", qui conservent le col. Mais dans tous les cas l`intégralité du VAGIN est conservée, ce qui permet des RAPPORTS SEXUELS NORMAUX tant dans leur déroulement que dans la qualité des sensations voluptueuses légitimement recherchées. L`absence de l`utérus en revanche supprime les règles, et bien entendu la possibilité de grossesse.

Aujourd`hui 90% des HYSTERECTOMIES sont faites par les voies naturelles Avec une durée moyenne d`hospitalisation de 72 heures .

b. L`EMBOLISATION

Traitement réalisé par un radiologue, le principe est l`obturation des vaisseaux qui alimentent le fibrome. Cet embolisation se fait par des microbilles de polystirène qui vont obturer les vaisseaux nourriciers.
Sur le principe on introduit un catheter par l`artère fémorale qui va remonter a niveau de l`embouchure des vaisseaux nourriciers, le radiologue "largue" dans ces vaisseaux les microbilles de polystirène.
Cette méthode va stopper l`évolution des fibromes, il y aura une régression mais ce fibrome persiste.
Il est souhaitabe d`être hospitalisé car les suites doivent souvent faire appel à des antalgiques.

c. Les traitements médicaux

Les traitements médicaux ne font pas disparaître les fibromes; tout au plus peuvent-ils en freiner l`évolution, et en limiter les inconvénients, s`agissant des hémorragies notamment. Deux catégories de produits sont disponibles:

. Les dérivés de la PROGESTéRONE s`opposent à l`action néfaste des œstrogènes, administrés 10 à 15 jours par mois en fin de cycle (LUTENYL, SURGESTONE, COLPRONE etc.).

. Les "antigonadotropes" (DéCAPEPTYL, ENANTHONE) sont des produits nouveaux qui suppriment les sécrétions hormonales des ovaires, créant une ménopause artificielle; mais ils ont les inconvénients de la ménopause naturelle (bouffées de chaleur, perte du calcium osseux).
On ne peut donc les utiliser plus de 6 mois, et ils ne constituent qu`une solution "d`attente" pour préparer une intervention chirurgicale... ou pour attendre la ménopause naturelle.


QUELLES FEMMES DOIVENT ETRE OPEREES ?


Lésions bénignes et bien tolérées, les fibromes ne doivent pas être systématiquement opérés. Dans de nombreux cas ils peuvent même être simplement "surveillés" par une consultation médicale régulière. Il n`y a de toute façon jamais urgence à opérer un fibrome (les hémorragies notamment doivent être médicalement traitées et constituent exceptionnellement une indication à opérer rapidement). La seule urgence à opérer un fibrome est une complication rare de certains fibromes "extérieurs" reliés à l`utérus par un fin pédicule, qui peuvent se tordre autour de celui-ci (torsion aigue).

Doivent en revanche être opérés :

. Les fibromes de volume important (+ de 10 centimètres) ou comprimant un organe de voisinage, ceci quelque soit l`âge.
. Les fibromes qui se traduisent par des hémorragies rebelles aux différent traitements.
. Les fibromes responsables d`infertilité et en particulier de "fausse couche" spontanées


Article réactualisé le 16-05-2009


TAGS : Fibrome, Utéru, L`utéru, Volume, Intervention, Femme, Traitement, Grossesse, Peuvent, Hémorragie


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