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LE PSORIASIS









Le Psoriasis est une affection cutanée chronique de cause inconnue. Cette dermatose (maladie de la peau), faite de plaques rouges qui desquament en permanence, n`atteint que l`espèce humaine. Elle touche 1,2 à 1,5 millions de français et 2 à 3 % de la population mondiale. Tous les sexes et tous les âges sont concernés.


Non contagieux, ne mettant jamais la vie en danger, le psoriasis peut être grave sur le plan psychologique en cas d`atteinte étendue ou bien s`il est très visible (atteinte du visage, du dos, des mains). Il peut alors perturber grandement les relations avec soi -même ou avec autrui.


Les mécanismes de développement de la maladie, longtemps ignorés, sont maintenant mieux compris. Sur le plan
du traitement, les progrès sont constants grâce à la découverte de nouveaux médicaments et les soins de mieux en mieux adaptés à chaque patient permettent souvent des rémissions complètes et prolongées.



QU`EST CE QUE LE PSORIASIS ?

1) Quelle est la cause du Psoriasis ?


La cause du psoriasis est inconnue mais voici ce que l`on sait:
Le psoriasis ne survient pas chez n`importe qui. Les personnes atteintes de psoriasis ont un "terrain particulier". On pense qu`il s`agit d`une maladie génétique comme en témoigne la fréquence des cas familiaux (près d`un cas sur deux).
Le psoriasis n`est pas lié "aux nerfs" comme on le dit souvent. Mais il est vrai que les émotions ou les chocs affectifs peuvent déclencher une poussée, tout comme une infection à streptocoque ou la prise de certains médicaments.
Le psoriasis n`est pas lié à une mauvaise alimentation. Il n`y a pas de régime à suivre. Par contre, la consommation exagérée d`alcool aggrave le psoriasis et gêne souvent le traitement.
Les personnes atteintes de psoriasis ont une peau irritable qui réagit anormalement à de nombreux facteurs non spécifiques de l`environnement tels que frottement, coupure, dessèchement, brûlure par le soleil. A noter également que les poussées de psoriasis sont déclenchées en hiver, quand la peau devient sèche et à l`inverse, 70 % des malades constatent une amélioration voire une disparition de leurs lésions lors d`étés ensoleillés au bord de la mer.


2) Que se passe -t -il dans une plaque de psoriasis ?


Le psoriasis est un renouvellement accéléré de la peau: l`épiderme normal se renouvelle en 28 jours.
Dans une plaque de psoriasis, le renouvellement se produit en cinq à sept jours seulement.


De plus, le fonctionnement de cet épiderme est modifié: normalement, depuis la couche cellulaire profonde de l`épiderme jusqu`à la surface, les cellules cutanées se modifient pour former un ensemble cohérent et imperméable qui nous protège de l`environnement. Dans la plaque de psoriasis, la maturation des cellules est anormale et aboutit à des cellules non cohérentes entre elles et qui desquament.


Enfin, la survenue d`un processus inflammatoire semble très importante dans la formation des lésions de psoriasis (migration de cellules inflammatoires et dilatation des capillaires cutanés) d`où l`aspect rouge des plaques et les démangeaisons souvent constatées.


3) Comment fait -on le diagnostic ?


La plupart du temps, un simple examen clinique suffit
au dermatologue. Rarement il pourra s`aider d`une biopsie cutanée pour regarder la peau au microscope. Par contre, aucune prise de sang, aucun autre examen de laboratoire ne sera nécessaire.


4) Ce que l`on voit


Le psoriasis peut revêtir de multiples formes, variables par l`aspect des lésions, leur étendue, leur intensité et leur durée d`évolution.


L`aspect des lésions:


La forme la plus commune se manifeste par l`apparition plus ou moins rapide de plaques rouges, bien limitées, qui s`étalent progressivement et qui se couvrent de squames blanches. Les squames superficielles s`éliminent facilement en une poussière plus ou moins abondante. Au contact de la peau, les squames adhèrent entre elles et si l`on tente de les arracher, un petit saignement se produit. Pour 1/3 des malades les lésions sont prurigineuses.


L`étendue des lésions:


Les zones le plus souvent atteintes sont: le cuir chevelu, les coudes, les genoux et le bas du dos. Plus rarement on note des lésions au niveau des organes génitaux, du visage, des ongles et du dos des mains. C`est alors que le psoriasis peut devenir très gênant psychologiquement et perturber les relations avec soi-même et avec autrui. La répartition des plaques est souvent symétrique, sans que l`on sache pourquoi.


L`intensité du psoriasis:


Elle est tout à fait variable. Il peut être si discret que certaines personnes ignorent même leur affection. A l`inverse il peut recouvrir une grande partie du corps et c`est dans ces cas que, même s`il ne met jamais le vie en danger, le psoriasis peut constituer un grave handicap.


La durée d`évolution:


Le psoriasis survient en moyenne vers trente ans. Mais il peut apparaître chez le petit enfant comme chez
le vieillard. Son évolution est imprévisible, pouvant se limiter à quelques poussées au cours de la vie ou au contraire être présent en permanence. Parfois l`évolution se complique d`un rhumatisme psoriasique (5% des cas). Les lésions cutanées s`accompagnent alors de douleurs articulaires, soit au niveau des articulations distales des mains, soit au niveau de la colonne vertébrale et du bassin. Des radiographies seront alors demandées. C`est un rhumatisme de type inflammatoire qui évolue par poussées souvent parallèles aux poussées cutanées.


COMMENT TRAITER LE PSORIASIS ?


Depuis ces dernières années, des progrès importants ont été accomplis dans le traitement du psoriasis. D`une façon générale ces traitements s`efforcent de freiner le renouvellement accéléré de la peau, d`empêcher les phénomènes inflammatoires et de s`opposer aux rechutes.


Il n`y a pas de traitement standard du psoriasis. Celui ci sera adapté à chaque cas particulier, en tenant compte de l`âge, du sexe, du mode de vie du patient, du type, de la durée d`évolution du psoriasis. Plusieurs consultations seront nécessaires pour permettre une bonne prise en charge du malade, d`ajuster progressivement le traitement, et de contrôler correctement la maladie.


Quelle que soit la méthode choisie, le traitement se déroulera en deux phases: une phase d`attaque, pour faire disparaître les lésions, une phase d`entretien, où le traitement sera alors très progressivement diminué de façon à être le moins contraignant possible. Mais il sera poursuivi longtemps afin d`éviter les rechutes car tout arrêt brutal risquerait d`entraîner une récidive plus grave que la poussée initiale.


1) Les différents traitements


A) Les traitements locaux


a) un mot des traitements kératolytiques.


Ils servent à éliminer les squames. C`est l`acide salycilique incorporé dans la vaseline, éventuellement sous pansement occlusif, qui "décape" en quelques jours des lésions épaisses pour des traitements suivants.


b) les corticoïdes locaux (dérivés de la cortisone).


De puissance variable, sous forme de crème, pommade ou lotion, leur effet peut encore être renforcé par l`utilisation de pansements occlusifs.


Leur rythme d`application doit être rigoureusement suivi. Une à deux fois par jour en traitement d`attaque, on espace progressivement en traitement d`entretien. Tout arrêt brutal entraînerait une reprise voire une aggravation des lésions.


Le choix du corticoïde varie en fonction de la localisation des plaques de psoriasis et de l`âge du patient.


La corticothérapie locale est un traitement propre, maniable, dont l`efficacité est souvent spectaculaire au début. Mais elle expose à différentes complications (amincissement de la peau, dilatation des vaisseaux, couperose, troubles pigmentaires, vergetures). Des applications répétées seront assez rapidement suivies d`un épuisement de leur effet. On s`efforcera donc d`utiliser les corticoïdes avec modération et de prendre le relais par un autre traitement.


c) les réducteurs.


La chrysarobine et son dérivé, l`acide chrysophranique. Il s`agit de produits très actifs, tel la classique préparation de Brocq, mais son caractère salissant et malodorant ne permet son utilisation qu`en hospitalisation.


Les goudrons. Utilisés depuis plus de
cent ans, les laboratoires pharmaceutiques se sont efforcés maintenant de produire des dérivés cosmétiquement acceptables en ambulatoire. Sous forme de bains, de shampooings, de crèmes, de pommades, on les utilises seuls ou en association à un kératolytique, aux corticoïdes ou aux ultra violets.


Le dioxyanthranol. C`est un traitement efficace mais salissant. On l`utilise, soit sous forme de préparation à faible concentration pour un temps long, soit surtout en temps court, sur des plaques limitées, sous forme de spécialité pharmaceutique directement disponible dans le commerce. Attention, il tache le linge, décolore les cheveux blonds, et est très irritant.


d) la caryolysine.


C`est une chimiothérapie locale qui, en application locale, ne nécessite aucune surveillance sanguine particulière (pas de prises de sang).


Cette méthode est propre, maniable, mais elle n`agit que sur des lésions peu épaisses. Elles est contre indiquée chez l`enfant et la femme enceinte.


Son inconvénient majeur est l`apparition plus d`une fois sur trois, au bout de quelques semaines, d`une allergie qua va se traduire par l`apparition de démangeaisons quelques heures après le badigeon. Ces démangeaisons augmenteraient après chaque nouvelle application et aboutiraient à des lésions d`eczéma si l`on n`arrêtait pas définitivement le médicament.


e) les autres traitements locaux.


L`hydratation cutanée. Elle est indispensable quel que soit le type de psoriasis. Elle permet à la peau d`être moins sensible aux agressions de la vie quotidienne, et elle contribue ainsi à éviter les rechutes. On a recours aux savons doux pour la toilette, aux huiles de bain, aux gels surgras pour la douche, aux laits et crèmes
corporels.


Les traitements de demain. De nombreux travaux de recherche sont en cours. Certains traitements comme les dérivés de la vitamine D seront bientôt disponibles. D`autres sont en cours d`étude dans des centres spécialisés.


B) Les traitements généraux


a) la puvathérapie.


Son principe est de rendre actif dans la peau grâce à des rayons ultraviolets A, un médicament, le psoralène, absorbé deux heures auparavant.


Le psoralène peut être, soit la méladinine souvent responsable de troubles digestifs, soit le psoraderm 5, mieux toléré. L`irradiation UVA a lieu dans une cabine spéciale (soit corps entier, soit appareil particulier pour le traitement localisé des mains et des pieds). La dose d`UVA varie en fonction du "phototype" du patient (déterminé en fonction de la couleur de la peau, des yeux et de la tolérance habituelle au soleil).


Seul un dermatologue entraîné pourra conduire correctement une PUVA thérapie. Au bout d`un traitement d`attaque à raison de trois séances par semaine pendant deux mois, le patient est blanchi et l`on passe au traitement d`entretien (une séance par semaine pendant huit semaines), puis on arrête.


La PUVA thérapie est un traitement efficace, propre, bien accepté sur le plan cosmétique car donnant un aspect "bronzé" très bénéfique psychologiquement. Mais elle ne doit pas devenir un traitement au long cours du psoriasis, car elle comporte les mêmes risques que les expositions solaires prolongées, à savoir le vieillissement prématuré de la peau et la possibilité de cancers cutanés plusieurs années après.


C`est pourquoi, ses indications devront être bien posées par une équipe de dermatologues compétents, seuls susceptibles de dépister les contre indications et de faire face aux éventuels incidents. Malgré tout, proposée sans abus, par cures d`une trentaine de séances, une à deux fois maximum par an, la PUVAthérapie rendra de grands services à bon nombre de patients.


b) les rétinoïdes.


Dérivé synthétique de la vitamine A, il s`agit maintenant de l`acitrétine (Soriatane).


Utilisé à forte dose, les effets secondaires sont nombreux et difficiles à supporter, obligeant souvent à arrêter le traitement (sécheresse de la peau et des muqueuses, chute de cheveux, fragilité cutanée, desquamation des paumes de mains et plantes de pieds). Or le traitement par Soriatane est un traitement de fond, à suivre pendant plusieurs années. On utilisera donc plutôt de faibles doses, car même si le résultat est plus lent à apparaître sa meilleure tolérance permet une prise prolongée. On pourra l`associer à d`autres traitements, en particulier à la PUVA thérapie, dont il renforce l`efficacité.


Ce médicament est très efficace chez l`enfant, mais il faut une surveillance appropriée, réalisée au mieux en centre spécialisé.


Ses contre indications:


-maladie du foie et augmentation importante des graisses dans le sang. Tout traitement prescrit est régulièrement surveillé par des prises de sang dosant le cholestérol, les triglycérides et les enzymes du foie.


-femme en activité génitale sans contraception efficace, une grossesse sous traitement entraînerait des malformations graves chez l`enfant. La contraception est poursuivie deux mois après l`arrêt du Soriatane. Par contre le Soriatane n`a aucun effet sur la spermatogénèse.


Malgré ces effets, la découverte des rétinoïdes a permis un grand progrès dans le traitement de certaines formes graves ou invalidantes de psoriasis.


d) le méthotrexate.


A fortes doses, c`est un médicament anticancéreux. A faibles doses, c`est un excellent traitement du psoriasis. Il s`utilise en injections intra musculaires, une seule fois par semaine. Les effets sont en général assez rapides.


Mais ce traitement nécessite une surveillance rigoureuse avant et pendant la durée du traitement (prises de sang fréquentes, biopsie du foie au bout d`un an de traitement). De plus, les effets secondaires assez nombreux, en particulier hépatiques, peuvent amener à cesser le traitement.


Ceci limite donc les indications du méthotrexate aux psoriasis généralisés ou sévères ayant résisté aux autres traitements. Parfois, il sera utilisé pour un temps court afin de passer un cap difficile.


e) les autres traitements généraux.


La corticothérapie générale est contre-indiquée, la réduction des doses s`accompagne souvent d`un effet rebond pouvant déclencher une poussée généralisée de psoriasis.


Les traitements d`appoint: les cures thermales ne sont pas à négliger. La RochePosay, Uriage, Avèbe, La Mer Morte sont parfois bénéfiques, mais malheureusement, le résultat n`est souvent que temporaire.


Les traitements de demain: la ciclosporine (Sandimmum) qui est un immunosuppresseur puissant donné depuis une dizaine d`années pour éviter le rejet des greffes d`organes, est efficace à petites doses dans le traitement du
psoriasis. Mais la survenue possible d`effets secondaires sur le rein et la tension en limitent les indications aux atteintes sévères ayant résisté aux autres traitements.


Les recherches continuent et de nouvelles molécules seront disponibles dans les années à venir offrant d`autres possibilités thérapeutiques.


2) En pratique quel traitement choisir ?


Il n`y a pas de traitement standard, mais de nombreuses possibilités qu`il faut ajuster progressivement à chaque cas particulier, au cours de consultations successives, qui permettent au patient et au médecin de régler au mieux le traitement. Si le psoriasis est limité, on choisira plutôt un traitement localisé, s`il est trop étendu, on discutera les traitements généraux. Bien des traitements peuvent être associés entre eux.


La confiance entre médecin et malade est un élément essentiel à la réussite du traitement. Lorsque le patient atteint de psoriasis aura appris avec l`aide de son médecin à se traiter, il sera libéré de sa maladie. Le gain de cette confiance ne sera acquis que par une explication la plus juste possible de la maladie et des possibilités de traitement.


On ne peut toujours pas parler de "guérison" du psoriasis puisqu`il s`agit d`une affection génétique, mais les progrès permettent maintenant un soulagement important, surtout dans les formes graves, grâce à des traitements locaux de moins en moins astreignants et à des traitements généraux de plus en plus performants. Le but global est de rendre au patient une qualité de vie qui le satisfasse, psychiquement et physiquement.


Docteur Elisabeth SAUQUE VENUTOLO,
Hôpital Saint Louis Paris


Relu Avril 2009


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