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MALADIES DE LA PROSTATE






La prostate est une glande qui fait partie de l`appareil urinaire de l`homme.
Ressemblant à une châtaigne et elle mesure environ 2 cm sur 3.
Elle est placée juste sous la vessie et entoure le canal par lequel l`urine s`écoule: ce conduit est l`urètre (schéma 1).

La prostate présente dès la naissance se développe rapidement à la puberté parallèlement aux autres organes de l`appareil génital.
Sa taille ne changera plus au cours de la vie de l`adulte, en dehors de toute maladie.

La prostate n`est pas un organe inutile.
Elle assure la sécrétion du liquide nutritif des spermatozoïdes, participant donc à la constitution du sperme. Une fonction prostatique correcte est indispensable pour assurer la fertilité masculine.

La sécrétion prostatique apparue au moment de la puberté persiste jusqu`à un âge avancé de la vie permettant une fécondité tardive à l`inverse de celle de la femme qui s`arrête au plus tard à la ménopause.

Les maladies de la prostate sont différentes selon l`âge auquel elles surviennent:

=>chez l`adulte jeune ce sont surtout des infections prostatiques,
=>chez l`homme âgé il s`agit d`adénome ou du cancer de la prostate.


LES MALADIES DE L`ADULTE JEUNE :


LES PROSTATITES INFECTIEUSES



L`infection de la prostate peut-être secondaire à l`infection du canal urétral (à la suite d`un rapport sexuel par exemple) ou secondaire à un autre foyer infectieux de l`organisme (angine, abcès dentaire, sinusite par exemple).

Le tableau clinique de la prostatite aigue est souvent inquiétant: il associe un syndrome fébrile de type grippal avec fièvre, frissons, courbatures, maux de tête associés à des troubles urinaires, brûlures dans le canal, envies très fréquente d`uriner, gêne à l`écoulement des urines pouvant aller jusqu`à un véritable blocage urinaire nécessitant une hospitalisation d`urgence.

Le germe en cause est retrouvé dans les urines par examen bactériologique et très rapidement ,dès que le traitement antibiotique et anti-inflammatoire est institué ,l`amélioration est rapide.

Toutefois, il ne faut pas arrêter trop rapidement le traitement médical devant cette amélioration souvent spectaculaire car la prostate est un organe qui se laisse mal pénétrer par les antibiotiques et si on ne poursuit pas le traitement antibiotique de manière prolongée, 3 à 4 semaines en moyenne, les récidives infectieuses ne sont pas rares.

De telles récidives peuvent aboutir à une infection chronique de la glande prostatique entraînant dès le jeune âge des troubles urinaires désagréables récidivants dont le traitement devient de plus en plus difficile. Ces infections prostatiques récidivantes aboutissent au tableau de prostatite chronique dans lequel on observe très fréquement la constitution de calcul intraprostatique.

Une prostatite aigue, au même titre qu`une angine, est une infection dont le pronostic est bon, au prix d`un traitement simple et énergique. Une prostatite chronique par la fréquence des récidives pourra nécessiter un traitement chirurgical pour se débarrasser définitivement des foyers infectieux.


LES MALADIES DE L`HOMME AGE


Près de 2,5 millions d`hommes âgés de 50 à 70 ans présentent en France des troubles urinaires. Or, seulement 20 % sont traités, beaucoup en effet ne consultent pas, considérant leur trouble soit comme une fatalité, soit comme une déchéance.

C`est le rôle du médecin traitant de sensibiliser le patient en l`interrogeant sur d`éventuels troubles non évoqués pour dépister grâce à un geste simple, le toucher rectal, la cause principale des altérations de la miction à cet âge.

-L`adénome prostatique très fréquent à partir de la soixantaine et beaucoup plus rarement le cancer de la prostate.


L`ADENOME DE LA PROSTATE


On appelle adénome de la prostate une hypertrophie bénigne du tissu prostatique. Les causes exactes de cette hypertrophie bénigne de la prostate ne sont pas encore totalement élucidées.

On sait simplement que cette maladie n`apparaît qu`à partir d`un certain âge (la soixantaine), qu`en présence d`hormones masculines, et qu`elle n`apparaît pratiquement pas chez certaines races (les noirs et les jaunes ne présentent pratiquement jamais d`adénome prostatique).

La symptomatologie de l`adénome prostatique est essentiellement déterminée par la situation de la prostate qui entoure le canal urétral. En cas de développement de l`adénome, ce canal urétral va être progressivement étranglé, ce qui aura pour conséquence:

-des envies trop fréquentes d`uriner en particulier la nuit (il n`est pas normal, sauf excès de boisson la veille, de se lever plus d`une fois la nuit pour aller uriner).


-L`existence d`envies d`uriner impérieuses.


-L`apparition d`un délai anormal entre le moment ou l`on veut uriner et le moment ou l`urine sort.


-La nécessité de pousser: cela ne se fait pas de façon naturelle et automatique et il faut faire un effort pour évacuer l`urine.


-La diminution notable de la force du jet aboutissant à l`extraire par un goutte à goutte.


-La difficulté de se retenir d`uriner voire la perte involontaire d`urine.


Tous ces signes ne doivent pas être considérés comme une fatalité due à l`âge et au vieillissement mais doivent conduire le patient à consulter son médecin traitant; celui-ci doit également systématiquement au cours d`une consultation rechercher l`existence de ces signes par un interrogatoire attentif.

Après vous avoir interrogé, votre médecin recherchera l`existence de l`adénome par une exploration
manuelle de la prostate: le toucher rectal (schéma 2).

On palpe en effet la prostate à travers la paroi du rectum. Le médecin, le doigt ganté va pouvoir ainsi apprécier le volume et la consistance de la prostate.

Ce geste simple et totalement indolore est absolument indispensable au diagnostic d`adénome prostatique.
De même que pour la palpation des seins chez la femme, le toucher rectal est conseillé de façon systématique au cours d`une consultation médicale chez tout homme de plus de 50 ans. En effet, la fréquence de l`adénome prostatique est grande et la découverte précoce de l`adénome évite toutes les complications qui peuvent en découler.


Le diagnostic de l`adénome de la prostate est confirmé par un certain nombre d`examens complémentaires simples:


. L`échographie de la prostate effectuée
par voie abdominale ou par voie endorectale.

. Une radiographie de l`appareil urinaire (urographie intraveineuse).

. Une prise de sang (dosage de l`antigène prostatique PSA).

Au terme de ces différentes investigations, le médecin pourra apprécier l`importance de l`adénome et son retentissement sur les voies urinaires et sur l`état général de son malade.

===> Adénome de faible volume bien toléré: règles hygiéno diététiques, éviter la sédentarité, pratiquer une activité physique régulière, éviter l`alcool et les plats trop épicés source de congestion pelvienne. Simple surveillance tous les six mois.

===>Adénome plus volumineux gênant nettement le patient: dans un premier temps traitement médical visant à décongestionner l`adénome. Notons au passage, qu`il n`existe pas de traitement médical "miracle" qui permette de faire fondre un adénome déjà constitué.


Le traitement médical peut simplement décongestionner l`adénome et favoriser les mictions. Si ce traitement médical est insuffisant, il faut proposer au patient une intervention chirurgicale qui aura pour but de retirer l`adénome prostatique.


Cette intervention chirurgicale appelée adénomectomie prostatique peut se faire:


>>> soit par une incision abdominale, Mais aussi de plus en plus par voie de coelioscopie ce qui simplifie les suites et raccourci le temps d`hospitalisation .

>>>soit par voie endoscopique, c`est-à-dire en introduisant un appareil par le canal urétral. Cet appareil permettra de pratiquer un "alésage de l`adénome" sous contrôle de la vue permettant ainsi l`ablation de toute la partie obstructive de la prostate .

Cette intervention, qu`elle se fasse par le ventre ou par le canal, est appelée communément intervention "de la prostate".
Elle ne consiste pas à retirer, comme on le croit trop fréquemment, la totalité de la glande prostatique mais simplement et complètement l`adénome qui s`est développé de manière obstructive.
Cette intervention se pratique habituellement sous anesthésie rachidienne, péridurale ou rachianesthésie. Les suites de cette intervention sont habituellement très simples, le malade conserve une sonde dans le canal pendant 48 à 72 heures puis la sonde est retirée.


Il est tout à fait normal que pendant quelques semaines après cette intervention, le patient conserve encore des envies fréquentes tant que la prostate et le canal ne sont pas complètement cicatrisés.


INTERVENTION DE LA PROSTATE ET SEXUALITE

Beaucoup de choses circulent sur l`intervention de la prostate concernant la sexualité. Il n`y a aucune raison pour que l`ablation correcte d`un adénome entraîne des perturbations de la puissance sexuelle.
Les facteurs psychologiques sont très importants dans les suites de la chirurgie prostatique sur le plan de l`activité sexuelle.

La plupart des hommes connaissent peu de chose quant à la physiologie de la prostate qui est principalement considérée comme une glande sexuelle: ainsi les préjugés, les fausses informations qui entourent la chirurgie de la prostate, ainsi que l`angoisse d`une opération ressentie comme un palier important franchi vers la vieillesse peuvent favoriser l`impuissance chez un opéré dont l`activité sexuelle était parfois déjà limitée.

La seule modification que l`on observe après l`ablation d`un adénome prostatique est la disparition habituelle de l`éjaculation. Celle-ci se fait de façon "rétrograde" c`est-à-dire que le sperme est rejeté vers la vessie au moment de l`orgasme, et non plus vers l`extérieur à travers le canal urétral.


Toutefois, il est important de savoir que la notion de plaisir persiste après l`intervention sur la prostate même s`il n`y a plus d`éjaculation externe.


La stérilité est conséquence de l`éjaculation rétrograde mais n`est le plus souvent pas un problème du fait de l`âge moyen des patients opérés d`un adénome (67 ans). Deux éléments semblent donc importants pour maintenir une activité sexuelle après l`intervention: la présence d`une conjointe désireuse de poursuivre une vie sexuelle active et une préparation préopératoire du futur opéré. En ce sens, le rôle du médecin traitant est très important.


LE CANCER DE LA PROSTATE


Le cancer de la prostate est le plus fréquent des cancers de l`homme de plus de 50 ans. Son évolution est lente et les signes très discrets de la phase initiale peuvent manquer, expliquant qu`il peut rester longtemps méconnu si on ne pratique pas régulièrement le seul geste indispensable au diagnostic du cancer de la prostate, le toucher rectal qui doit être systématique à chaque consultation chez un homme de plus de 60 ans.


L`évolution du cancer de la prostate est d`abord locale entraînant dans un premier temps des signes d`obstruction du canal urétral identique à ceux d`un adénome.
Puis, par l`absence de traitement le cancer diffuse progressivement dans tout le bassin comprimant les organes de voisinage, vaisseaux, nerfs, rectum et surtout uretères risquant de bloquer les reins.
Parallèlement le cancer diffuse dans tout l`organisme par voie sanguine et ganglionnaire expliquant les métastases à distance qui peuvent être parfois révélatrices au niveau des poumons et des os en particulier. Le médecin diagnostique le cancer de la prostate par le toucher rectal en individualisant un noyau induré au niveau de la prostate.

Il faut pratiquer un prélèvement biopsique pour confirmer le diagnostic (schéma 2). Cette biopsie prostatique se fait habituellement sous anesthésie locale et est pratiquement indolore. Le médecin complètera également le diagnostic et le bilan d`extension en demandant une échographie de la prostate, une radiographie de l`appareil urinaire et une radiographie pulmonaire, une scintigraphie de tout le squelette, (à la recherche d`une atteinte osseuse) et par un dosage sanguin (antigène prostatique PSA).


Le traitement du cancer de la prostate fait appel à deux techniques la chirurgie et le traitement hormonal.


1) La chirurgie


C`est l`ablation de la totalité de la prostate (prostatectomie totale radicale en cas de cancer localisé au niveau de la prostate). Lorsque le cancer a débordé la prostate l`ablation totale n`est pas réalisable. Toutefois, la chirurgie peut être utile pour pratiquer "un alésage du canal" afin de faciliter les mictions. Cette intervention se fait comme pour l`adénome de la prostate par voie endoscopique (schéma 4).
Comme pour l`adénome, les équipes "chirurgicales de pointe" réalisent cette intervention par voie de coelioscopie. Depuis deux ans l`acquisition du robot "da vinci" permet une approche beaucoup plus fine des différents tissus et surtout des lames érectiles, la vision se faisant en 3 dimensions.
Tous les centres ne disposent pas de ce robot ( question de prix "1million500mille euros" et matériel à usage unique "1500euros pour chaque intervention"), se pose surtout un problème de prise en charge par la sécurité sociale ( intervention non reconnue pour l`instant )



2) Le traitement hormonal


On a montré que les développements de la prostate et en particulier le développement du cancer prostatique était sous l`étroite dépendance de la présence des hormones masculines (TESTOSTERONE).

Aussi, si on supprime l`hormone masculine par une intervention sur les testicules ou bien si on neutralise l`action de cette hormone par des médicaments spéciaux ; Hormones à action hypophysaire (Enantone ou Décapeptyl)-on peut obtenir un blocage du développement du cancer prostatique.
Malheureusement, cette action hormonale est habituellement limité
e dans le temps et on observe une reprise évolutive au bout d`un temps variable selon les patients (de quelques mois à plusieurs années).


3) La radiothérapie constitue avec la chirurgie et le traitement hormonal la troisième arme dont on dispose pour traiter un cancer de la prostate à) (rayons X).


La radiothérapie peut être utilisée pour "dessécher" un petit cancer localisé de la prostate lorsque l`on ne veut pas recourir à une intervention importante.


La radiothérapie peut également servir pour traiter une métastase douloureuse du cancer de la prostate.


CONCLUSION

Telles sont donc les différentes maladies de la prostate.


Certaines sont bénignes, les prostatites aigues, d`autres sont complexes, le cancer de la prostate.

Il ne faut donc pas hésiter à aller consulter son médecin traitant devant la persistance de troubles urinaires considérés comme étant la rançon de l`âge ou comme une fatalité devant laquelle on reste désarmé. Une telle attitude risque de laisser méconnaître un cancer prostatique dont on connaît l`évolution redoutable.

Docteur François MONNEINS
Chirurgien urologue (GONESSE)
Article Réactualisé le 17-05-2011 (jm gonnet)


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