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MISE AU POINT SUR LES VARICES








Lorsqu`il se dressa sur les pattes de derrière, il devint Homme. Sa tête se rapprochait de Dieu mais ses jambes devenaient lourdes. L`éternel se dit qu`il restait à inventer le Phlébologue.

Maladie fréquente, les varices touchent les deux sexes, plus souvent la femme que l`homme.

Le caractère héréditaire dont elles ont la réputation n`est pas démontré, mais comme il s`agit d`une maladie fréquente, il n`est pas rare d`en retrouver chez les parents ou chez les enfants. Elles sont dites le plus souvent essentielles, c`est à dire sans facteur déclenchant retrouvé, mais elles peuvent être secondaires à la maladie phlébitique en tant que séquelles ou dans le cadre de malformations veineuses congénitales très rarement, et on y pensera particulièrement lorsqu`elles apparaissent chez des sujets très jeunes.

Comprendre le mécanisme de formation des varices et les indications thérapeutiques qui en découlent c`est connaître l`anatomie des veines des membres inférieurs.

ANATOMIE

Le sang veineux qui remonte des membres inférieurs vers la pompe cardiaque emprunte un double système circulatoire: un système circulatoire profond, un autre superficiel, c`est celui-là dont le dysfonctionnement sera à l`origine des varices.

1. La circulation profonde.

Les veines profondes de la jambe à la cuisse sont logées dans un espace incompressible entre des os, des aponévroses tendineuses et des muscles. La moindre contraction musculaire pousse donc la colonne de sang contenue dans ces veines et en accélère le débit.

2. La circulation superficielle.

Les veines superficielles ont une disposition bien différente puisqu`elle cheminent sous la peau et en avant des aponévroses. La peau est souple et extensible et ne peut en aucune façon s`opposer à la dilatation de la veine. C`est pourquoi ces veines dont le collecteur principal est la saphène se dilatent en varices. Elles sont dotées d`un système appelé valvules obligeant la colonne de sang à circuler toujours dans le même sens c`est à dire de bas en haut. Pour chaque membre inférieur il existe deux collecteurs superficiels principaux, un saphique interne qui s`abouche dans le système veineux profond à la racine de la cuisse et la saphène externe qui s`abouche dans le système veineux profond dans la région poplitée en arrière du genou.

Il existe enfin quelques veines dites perforantes (parce qu`elles
perforent l`aponévrose) et qui réunissent le réseau profond et le réseau superficiel. (voir dessins des 2 réseaux veineux profond et superficiel). (Schéma 2).


On comprend que la progression du sang est beaucoup plus rapide dans le système profond à cause de l`incessante sollicitation musculaire alors que dans le réseau superficiel le débit du retour veineux sanguin dépendra en totalité de la bonne qualité de la paroi veineuse et surtout de ses valvules. En effet, une détérioration valvulaire entraîne une fuite sanguine vers le bas et dès lors que le malade sera debout, il se produira un conflit entre la fuite valvulaire et le retour veineux physiologique dont l`aboutissement est la dilatation de la veine et l`apparition de varices.



CONSEQUENCE ET RISQUES

Par ordre chronologique ils sont de trois ordres:

1 Esthétiques et fonctionnels d`abord, sensations de jambes lourdes particulièrement lors des chaleurs, apparitions d`œdèmes, de crampes dans les mollets, besoin de s`allonger en soulevant les jambes.


2 La stase veineuse (ralentissement de la circulation), qui comme on l`a vu, est le résultat d`une fuite valvulaire avec reflux sanguin à contre courant peut engendrer des thromboses, c`est à dire la coagulation d`un sang qui ne circule plus, avec formation d`un caillot.


3 Des troubles trophiques. L`absence d`une bonne circulation veineuse au niveau de la peau modifie les qualités de celle-ci, en particulier en ce qui concerne son élasticité et ses capacités de cicatrisation et c`est l`apparition des dermites ocres (modification de couleur que l`on voit apparaître au-dessus des chevilles) et surtout des ulcères variqueux qui réalisent des plaies torpides surinfectées, et désespérantes à guérir tant qu`on n`a pas traité les responsables que sont les varices et la stase veineuse qu`elles entraînent.

LES EXPLORATIONS VEINEUSES

1 L`examen clinique:

Il consiste à examiner le malade debout puis couché, il permet lorsqu`il est bien conduit, de mettre en évidence l`incontinence valvulaire, de repérer les perforantes, de faire le bilan des éventuels troubles trophiques d`accompagnement, il doit être complété par un examen global du patient.

Il faut bien reconnaître que l`on ne saurait se passer des investigations modernes que sont:

2 L`échodoppler.

C`est l`association en un seul appareil et au cours d`un même examen de deux techniques: le doppler et l`échographie.
Le doppler renseigne et quantifie les flux du sang dans les vaisseaux avec leur direction.
L`échographie réalise de véritables photographies des vaisseaux.

L`association de ces deux techniques en un seul examen permet donc dans le cadre de la pathologie variqueuse de repérer les incontinences valvulaires, les fuites, et leur importance, de photographier les perforantes, de repérer les éventuels caillots, et de réaliser une véritable cartographie veineuse au sein de laquelle on pourra distinguer les bonnes veines des malades. La facilité de mise en œuvre de cette technique totalement indolore et rapide a relégué eu 2e plan le rôle de la phlébographie.

3 La phlébographie.

Il s`agit simplement d`une radiographie du réseau veineux que l`on réalise en injectant dans les veines distales un produit de contraste dont on suit la progrèssion. Par rapport à l`échodoppler, elle apporte de plus belles images, très précises, et pourra trouver sa justification avant une intervention chirurgicale lorsqu`elle s`avère compliquée, qu`il s`agisse d`une récidive de varices déjà opérées ou de varices en rapport avec des malformations congénitales.

Mais il s`agit d`un examen qui peut être douloureux nécessitant un matériel radiologique complexe et coûteux; elle ne permet pas enfin de quantifier l`importance des reflux ou des incontinences valvulaires.

LES TRAITEMENTS

Qu`ils soient médicaux ou chirurgicaux, ils doivent toujours associer un certain nombre de règles d`hygiène de vie. Eviter la position debout immobile, ou assise jambes pendantes prolongée, favoriser l`exercice, faire surélever les pieds du lit, s`associer enfin aux médicaments phlébotoniques.

1 La sclérose:

Entre les mains d`un angéiologue ou d`un phlébologue médical, elle règle souvent le traitement des varices débutantes lorsqu`il n`existe pas d`incontinence majeure sur le tronc principal qu`est la saphène et qu`il n`existe pas de perforante incontinente à gros débit. Les séances de sclérose seront souvent répétitives et une surveillance régulière sera de mise. (Il s`agit d`injecter localement un produit dont l`action aboutit à l`obturation de la veine, localement).

2 La chirurgie.

Elle procède aujourd`hui de deux conceptions physio-pathologiques différentes:

a. La chirurgie d`exérèse

Elle supprime le collecteur veineux superficiel principal, c`est à dire la saphène, incitant de ce fait l`essentiel du retour veineux à emprunter la voie profonde.

b. Ie c.h.i.v.a.

(chirurgie conservatrice hémodynamique de l`insuffisance veineuse en ambulatoire) qui conserve la saphène et cherche à utiliser le reflux pour drainer les varices le cas échéant à contre-courant.



La chirurgie d`Exérèse. D`assez nombreuses techniques concourent au même résultat. Leur variété ne tendant qu`à réaliser des contraintes de plus en plus légères lors de l`intervention, qu`il s`agisse de cryothérapie, d`éveinage plus ou moins complet ou du stripping.

Dans le cadre d`une chirurgie radicale, le stripping (ablation en totalité de la veine saphène) demeure la technique la plus éprouvée, avec récidives exceptionnelles.

Si cette technique reste à ce jour la plus éprouvée, il n`est pas moins vrai qu`elle reste l`apanage exclusif du chirurgien car le garant d`un bon résultat à long terme implique la connaissance et l`utilisation des gestes de chirurgie vasculaire.

Il existe enfin un grand nombre d`anomalies anatomiques et de pièges techniques qui exigent pour la sécurité du malade qu`il soit entre les mains d`un praticien entraîné à la chirurgie des vaisseaux. On peut reprocher à cette technique chirurgicale très bien codifiée depuis une trentaine d`années et dont on connaît parfaitement les suites à long terme, les contraintes d `une hospitalisation avec une anesthésie générale (ou péridurale) une incapacité de travail de quelques semaines, des hématomes qui peuvent mettre également quelques dizaines de jours à se résorber, l`ablation de veines éventuellement utiles à la réalisation de pontages pour d`autres maladies (encore que malades, les saphènes soient dans ce cas peu utilisables). Enfin, de faire disparaître définitivement un réseau de drainage veineux superficiel: c`est la raison pour laquelle le stripping n`améliore en rien les varicosités si fréquentes sur les cuisses et les jambes féminines.

Le c.h.i.v.a.

(méthode très moderne: 1987.1988) conçue et pensée à la lumière de l`échodoppler, cet examen permettant de pratiquer une cartographie des reflux. L`idée de la méthode est de les utiliser avec opportunisme. I1 suffit de pratiquer quelques ligatures veineuses sur la saphène ou les perforantes pour inverser le cas échéant le sens de circulation du sang, et ainsi drainer les distensions variqueuses. Ainsi, par un simple système de ligature section limitée et après repérage échodoppler préopératoire, on peut espérer voir s`affaisser les varices.

Les avantages de la méthode sont évidents:

puisqu`il ne s`agit que de pratiquer de toutes petites incisions sous anesthésie locale, et donc en ambulatoire, sans hospitalisation. L`invalidité est réduite. I1 n`existe aucun hématome post-opératoire, et l`on note une disparition rapide de la sensation de jambes lourdes, des crampes, et de l`œdème de fin de journée. I1 existe toutefois un certain nombre d`inconvénients: les varices n`ont pas été enlevées et elles restent persistantes longtemps avant de diminuer; des reprises chirurgicales complémentaires sont fréquentes puisque la méthode est basée sur l`utilisation à bon escient du reflux dans une saphène malade, celui-ci peut l`être encore insuffisamment pour rendre la technique opérationnelle .

Enfin il s`agit là d`une méthode récente (1988) qui malgré les résultats prometteurs n`offre pour l`instant qu`un recul assez court. Dans tous les cas rappelons nous:


. que le succès passe pas une bonne analyse de la situation anatomique et une technique rigoureuse.

. laissons le traitement médical et les scléroses au phlébologues médicaux.

. ne confions nos varices à opérer qu`à de véritables chirurgiens, entraînés à la chirurgie des vaisseaux, et donc garants de la sécurité et d`un traitement complet qui pourrait faire reculer un praticien secondairement connu à des gestes d`exérèse.

Docteur Bernard SIMON
Chirurgien vasculaire


Article relu mai 2009.


TAGS : Veine, Varice, Chirurgie, Veineux, stripping, Technique, Profond, Saphène, Veineuse, Superficiel, echodoppler, sclérose, laser, c.h.i.v.a.,


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